利尿剂临床应用

利尿剂临床应用及注意事项XIANGYAHOSPITAL利尿剂泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。利尿剂临床药理常用利尿剂类型作用部位/机制强度起效时间持续时间代谢途径襻利尿剂呋塞米托拉塞米髄袢升支粗段：抑制Na+-K+-2Cl-转运+++++++口服：30-60min静注：5-10min静注：2-5min4-6h5-8h88%肾排12%肝排80%肝排20%肾排噻嗪类氢氯噻嗪吲达帕胺远曲小管：抑制Na+-Cl-转运++1h1-2h8-12h24h50-70%肾排60-80%肾排23%肝排保钾利尿药螺内酯集合管：醛固酮拮抗剂+24h24-96h80%肝排10%肾排机体对利尿剂的若干反应RAAS系统激活PG合成和释放↑AVP释放↑，ANP浓度↓交感神经兴奋性↑，儿茶酚胺↑一、神经及体液改变使用充分剂量利尿剂（呋塞米80mg/d）后，仍未能产生明显利尿效应，或呈现药理作用的降低（利钠作用减弱）。二、利尿剂抵抗Diureticresistance特点：常见于心肾综合征、肾病综合征常发生于长期单一种类用药过程中1.原发病治疗不充分肾综：大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂药代动力学2.循环血容量不足1）肾血流量↓，GFR↓→尿液形成↓2）近曲小管重吸收钠↑→髓袢及远曲小管液中钠↓，利尿作用↓利尿剂抵抗3.利尿剂引起神经体液因子改变交感神经活性、RAS↑→近曲小管重吸收Na+↑→髓袢及远曲小管液中钠↓，袢利尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗药物依赖长期或反复使用某种药物，为获得精神上的快感或避免停药后产生的痛苦，而“被迫”持续或周期性强烈要求使用此药，但并无医疗需要。具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点。四、利尿剂依赖利尿剂依赖反复使用利尿剂后造成机体的一种适应状态，虽已无用药指征，却无法停药，停药后尿量减少。国内外鲜见报道，1）明确是否为利尿剂依赖2）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用3）配合心理治疗处理利尿剂依赖对策利尿剂临床应用一、利尿剂在高血压中应用双氢克尿噻小剂量(12.5mg/d)可长期使用吲达帕胺同时有扩血管作用（钙拮抗）螺内酯拮抗醛固酮，另有抑制RAS等作用，有利靶器官（心、肾）保护尚无明确共识呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋塞米，可促进部分肾前性因素导致AKI患者由少尿状态转为非少尿状态，降低对透析要求。1近年认为：襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。2二、利尿剂在AKI中应用VenkataramanR,etal,Chest2007;131:300-308ShankarSS,etal.AmJPhysiol2003;284:F11-21有主张：在维持充足有效血容量的基础上，可先给予初始剂量呋塞米（20-40mg），最大剂量可达600-1000mg/d。若用药24小时后仍无效，则应停药。持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低耳毒性。V.KARAJAALA,etal.MinervaAnestesiol2009;75:251-257•减轻水、钠负荷•防治使用ACEI、ARB时的高钾血症•对合并慢性心功能不全，有残余肾功能的ESRD患者，透析间期使用改善心功能。三、利尿剂在CKD中应用判断机体容量状态，个体化处理四、利尿剂在肾综中应用判定患者血容量状况血容量不足胶体液扩容＋利尿剂血容量正常/增加利尿剂应用白蛋白+呋噻米静滴，可提高利尿效果但白蛋白输入后24-48h内即基本上由尿液排出体外，且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引起肾小球上皮细胞损伤，导致“蛋白超负荷肾病”（Proteinoverloadnephropathy）1，加重肾损伤且严重肾综常存在一定程度的间质积液，输注血浆蛋白过快过多易引起肺毛细血管压上升，出现肺水肿关于输注白蛋白争议WeeningJJ,etal.AmJPathol1987,129:64-73利尿剂应用原则及注意事项1.限盐是基础减少利钠后的钠潴留及钠平衡减轻利尿剂抵抗2.个体化用药，力避过快过猛从小剂量开始，观察利尿反应。缓慢利尿，避免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱及血栓3.增加剂量可提高利尿强度袢利尿剂具量—效反应特性，疗效与剂量成正比。4.改进用药方法：1）延长药物作用时间持续静滴优于单次静注2）不同作用部位/机制药物联合使用3）间歇用药改善肾小管间质电解质分布促进肾脏恢复对利尿剂的反应5.关注不良反应:血容量异常、电解质紊乱6.重度难治性水肿：血液净化超滤脱水，水肿减轻后有可能改善对利尿剂的抵抗主要作用于远曲小管，属中效利尿剂一般水肿常规剂量25-50mg1-2次/d最大剂量100-200mg/d高血压小剂量：12.5-25mg/d除利尿排钠作用外，还有肾外降压机制：1）减少血管壁Na+，扩张血管2）增加胃肠道对Na+的排泄氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide主要作用于髓袢升支粗段，属高效能利尿剂兼有一定扩血管效应抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管作用。注射液为碱性液pH＞8.0，宜用盐水稀释，而不宜用糖水静注单次剂量不宜＞80mg，时间应＞2分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg，以避免耳毒性呋塞米Furosemide剂量与用法呋塞米水肿起始剂量20mg通常剂量＜120mg/d最大剂量＜400-600mg/d高血压危象急性左心衰起始剂量40mg酌情追加AKD起始剂量200mg静滴静滴＜4mg/min最大剂量＜1g/d药效学：1、主要作用于髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl‾同向转运2、抑制远曲小管醛固酮与其受体结合（抗醛固酮作用）托拉塞米Torasemide药理特点：1.药效较呋噻米强2-4倍2.作用持续时间较呋噻米长3倍，通常用药1次/日3.其作用部位广泛（多靶点），较少出现利尿抵抗现象4.兼有抗醛固酮作用，排K+作用弱于其他袢利尿剂5.对尿酸、血糖、脂质代谢无明显影响，耳毒性较小托拉塞米