2014欧洲低钠血症诊疗指南38

低钠血症2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读钠的生理作用维持晶体渗透压·Na+是血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子总量的92%左右，其含量占中渗透压比例的50%，是维持血浆渗透压平衡的主要因素。·正常血清Na+浓度为135～145mmol/L。·血浆渗透压计算公式（mOsm/L）=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮≈2[Na+]。正常范围280~310mOsm/L。调节酸碱平衡神经肌肉电兴奋产生和传导低钠血症定义：血清钠低于135mmol/L临床最常见的水盐失衡，其发生率约占住院患者的30%根据血钠浓度分类：轻度低钠血症：血钠：130~135mmol/l中度低钠血症：血钠：125~129mmol/l重度低钠血症：血钠：125mmol/l依据发生时间分类：急性低钠血症48h慢性低钠血症≥48h根据症状分类：中度症状恶心意识混乱头痛重度症状呕吐心脏呼吸窘迫嗜睡癫痫样发作昏迷（Glasgow评分≤8）水钠调节1假性低钠血症2非低渗性低钠血症3低渗性低钠血症等渗性低钠血症高渗性低钠血症低渗低容量低钠血症低渗等容量低钠血症低渗高容量低钠血症低钠血症的病理生理分类pathophysiologyofhyponatraemia1假性低钠血症•为实验室的人为现象•血液中高浓度脂肪和蛋白干扰血钠测定•火焰光度测量法比离子选择性电极更常见假性低钠血症•在未经稀释的标本中测量渗透压，所测血钠结果可信，可避免假性低钠血症。•直接用血气分析的电位测定法测定，血钠真实，因为电位法也不必稀释标本•假性低钠血症的血渗透压正常•妊娠期间，血清钠可能降低4~5mmol/l2非低渗性低钠血症等渗性低钠血症高渗性低钠血症等渗性低钠血症大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即钠和有效渗透压均降低当血清含有其他渗透性物质增加有效渗透压，并由于吸引细胞内的水而导致低钠血症这些渗透性物质主要包括：控制欠佳糖尿病的高血糖，泌尿外科和妇科冲洗液甘露醇和甘氨酸的吸收由此而产生的所谓“移位”性低钠血症常被误判为假性低钠血症，但假性低钠血症血液渗透压正常且不发生水移位高渗性低钠血症高血糖诱导的低钠血症，低钠血症系因高渗稀释造成。无效渗透分子（Ineffectiveosmoles）肾脏疾病时，尿素增加，但尿素可通过细胞膜，故不产生有效渗透压效应，不吸收水到细胞外，不产生低钠血症。3低渗性低钠血症低容量低渗性低钠血症循环血量不足，无论是否失钠均刺激加压素（抗利尿素）分泌虽此时血液低张，但仍会继续吸收水以补容量不足。因血容量不足刺激加压素释放的利弊：1对于低钠、低渗不利2对于维持循环血量有利消化道丢失肾保钠：尿钠减少皮肤丢失多汗利尿剂原发性肾上腺皮质功能减退：醛固酮↓钠的非肾源性丢失钠的肾源性丢失脑耗盐：需要容量补充肾疾病第三腔室丢失肠梗阻、急性胰腺炎、脓毒血症、肌肉大面积损伤血管内液体渗漏循环血量显著减少刺激压力感受器而释放加压素低钠血症。若再给予低张液体灌注则会使低钠血症恶化低容量低渗性低钠血症示意图正常（等）容量低渗性低钠血症在游离水排泄机制①或因加压素不当释放②或因低容质摄入而受损时，摄入液体过量可导致等容量低钠血症正常（等）容量低渗性低钠血症低渗液体摄入过多：加压素无变化，尿呈低渗＜100mOsm/kg。见于原发性烦渴患者饮水量大于肾排量甲状腺功能低下继发性肾上腺皮质功能不全syndromeofinappropriateantidiuresis(SIAD)与血液有效渗透压和循环血量无关来自垂体或异位产生由于ADH活性增高，尿渗透压增高＞100mOsm/l高容量低渗性低钠血症（水肿、水中毒）Hypotonichyponatraemiawithincreasedextracellularfluidvolume心衰肾病综合征肝病肾病低钠血症排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症＞30mmol/l利尿剂肾脏疾病？尿钠浓度100mOsm/kg尿渗透压急性或严重症状？≤100mOsm/kg:原发性烦渴盐摄入不足、嗜酒≤30mmol/lYN有效动脉血容量不足考虑：利尿剂肾脏疾病如果ECF减少：呕吐，肾耗盐，脑耗盐隐匿性利尿，原发性肾上腺功能不全如果ECF正常:SIAD,甲减，隐匿性利尿继发性肾上腺功能不全如果ECF减少：呕吐，第三腔室，远程利尿剂如果ECF增加：心衰，肝硬化，肾病综合征其他疾病Y立即开始低钠血症治疗N低钠血症诊断程序图示症状严重程度？中重度症状？急性低钠血症循环血量不足？细胞外液量增多？症状严重的低钠血症7.1中重度症状的低钠血症7.2无严重或中重度症状的低钠血症7.3低容量的慢性低钠血症7.4.4高容量慢性低钠血症7.4.2是否是否YNYNYN慢性低钠血症7.4SIADH7.4.3低渗性低钠血症处理流程图7.1.1:严重低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理7.1.1.1:推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml,速度20分钟以上71.1.2:20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3%高渗盐水150ml7.1.1.3：建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L7.1.1.4:应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗7.1.2：1小时后血钠5mmol/L,症状改善的接续治疗7.1.2.1：推荐停止输注高渗盐水7.1.2.2：保持静脉通道通畅，输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗71.2.3：如果可能开始特异性诊断治疗，但至少是血钠浓度稳定7.1.2.4：第1个24h限制血钠升高超过10ml，随后每24h血钠升高8mmol.直到血钠达到130mmol/l7.1.2.5:第6h,12h复查血钠，此后每天复查，直到血钠浓度稳定7.1.3：1小时后，血钠5mmol/l，但症状无改善7.1.3.1：继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度增加1mmol/l.7.1.3.2：有下列之一者停止输注高渗盐水：症状改善，血钠升高幅度达10mmol/l血钠达到130mmol/l7.1.3.3:建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因7.1.3.4:只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4小时检测一次血钠（2D）7.2.中重度低钠血症7211:立即开始诊断评估7212:如果可能，停止引起低钠血症的所有治疗7214:立即单次输注3%盐水（或等量）150ml,20分钟以上7215：每24h血钠升高5mmol/l7216:第1个24h血钠10mmol/l之后每日血钠8mmol/l7217：第1,6,12h检测血钠7218：如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因7.3无中重度症状的急性低钠血症7311：确定与以前的检测方法一致，且无标本错误7312如果可能停止一切可能导致低钠血症的治疗7313~14：开始诊断评价及病因治疗7315:如果急性血钠降低10mmol/l，单次静脉输注3%盐水150ml7316:4h后用同样技术检测血钠。7.4：无中重度症状的慢性低钠血症：7.4.1：一般处理7411：去除诱因7412：针对病因治疗7423：轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗7424：中度或重度低钠血症，第1个24h应避免血钠增加10mmol/l,随后每24h8mmol/l7425:中重度低钠血症，每6h检测血钠直至血钠稳定。7426：对未纠正的低钠血症患者，重新考虑诊断程序，必要时专家会诊。7.4.2:高血容量低钠血症7421：在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的7422：液体限制，防止进一步液体负荷加重7443：反对应用血管加压素受体拮抗剂7424：不推荐应用“地美环素”7.4.3:SIAD7341：一线治疗：限制液体输入7342：二线治疗：0.25~0.5g/d尿素摄入低剂量袢利尿剂口服氯化钠7343：不推荐锂或去甲金霉素7344：不推荐加压素受体拮抗剂7.4.4:低血容量的低钠血症7441：输:0.9%盐水或晶体平衡液，0.5~1ml/kg/h,以恢复细胞外液容量7442：对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测7443：血液动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。7.4.4:低血容量的低钠血症7441：输:0.9%盐水或晶体平衡液，0.5~1ml/kg/h,以恢复细胞外液容量7442：对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测7443：血液动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。男，88岁。因“头晕伴双下肢无力1月”入院。•患者于一月前无明显诱因出现头晕，为阵发性，持续时间长短不等，自感体位变换剧烈时多发，伴双下肢无力，摔倒2次，其中1次头部着地，无意识丧失，无黑曚晕厥，无头痛，无视物旋转、视物模糊，无胸闷胸痛，无心悸，无恶心呕吐，无耳鸣，无听力下降，能持物，不能独立行走，偶有大小便失禁。先后行头颅MRI及头颅CT检查示多发腔梗，均未见出血灶，未予重视及药物治疗。患者于养老院疗养，病情未见明显好转。平素夜卧1枕，无夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。现为求进一步诊治，收治入我院。•患者自起病以来，精神可，胃纳较差，偶有大小便失禁，睡眠尚可，饮食未见异常，体重未见明显下降。•既往史：有慢性支气管炎17年，既往多次喘息气促发作，2015年于仁济医院东院住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺病”，具体治疗不详，后咳痰喘症状缓解后出院，出院后不规律口服阿斯美、宣肺止嗽合剂、冬虫夏草等药物；有糖尿病数十年，目前格华止（1#tidpo）+亚莫利（1#qdpo)+倍欣（早2#中1#晚1#po）联合控制血糖中，平素不监测毛糖；有前列腺增生病史数年，夜尿0-1次，偶有解尿不畅感，未服用任何药物；有脂肪肝、胆囊结石、肺部多发结节、腰椎退行性病变病史。既往有反复低钠血症。渗透压259.6低钠血症假性如：实验性误差，高脂血症，高蛋白血症非低渗透性如：高血糖低渗性细胞外液状态尿钠=143mmol/l尿钠30mmo/l脱水（低容量性）呕吐，肾耗盐，脑耗盐隐匿性利尿，原发性肾上腺功能不全呕吐，第三腔室，远程利尿剂正常（等容量性）SIAD,甲减，隐匿性利尿继发性肾上腺功能不全原发性烦渴盐摄入不足、嗜酒水肿（高容量性）急性/慢性肾功能不全心衰，肝硬化，肾病综合征血浆渗透压计算公式（mOsm/L）=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮=259.6Osm/L275Osm/L2016.1.23血生化结果如下：钠118.0mmol/L（校正钠浓度119mmol/L），钾4.10mmol/L，氯81.0mmol/LL，肌酐46.0umol/L，尿素氮4.1mmol/L，糖8.70mmol/L。2016.1.25：钠125.0mmol/LL，钾4.30mmol/L，氯89.0mmol/LL，白蛋白41.1g/L2016-2-19尿电解质检验报告：尿钠171.6mmol/24h，尿钾38.52mmol/24h，尿氯190.8mmol/24h，尿量1200ml。2016.2.25腹部增强CT：双侧腹股沟疝（左侧内容物为降结肠，右侧内容物为膀胱）。胆囊多发结石。左肾小囊肿，右侧肾盂旁囊肿。前列腺增生伴强化不均，扫及结肠多发小憩室，双肺多发钙化结节。2016.1.25甲状腺功能：FT34.47pmol/L，FT420.58pmol/L，TSH1.06mIU/L。20161..27头颅MRI+MRA：双侧侧脑室旁及半卵圆中心多发腔梗（部分偏陈旧性）。脑白质疏松，老年性脑改变。头颅MRA扫描示双侧大脑后动脉远端局部狭窄。右侧乳突炎；双侧筛窦粘膜增厚。右侧上颌窦小囊肿。2016.3.肺结节四项：