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伤寒论临证思维探讨主讲：江建锋2009-01-0第一部分六经概要太阳病辨证纲要原文：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。分类：太阳中风-表虚证，桂枝汤证太阳伤寒-表实证，麻黄汤证太阳温病-表寒里热，麻杏石甘汤太阳蓄水证-水饮内停，五苓散太阳蓄血证-血结膀胱，抵当汤，桃核承气汤太阳病提纲太阳病病因：风寒袭表脉：浮-正气抗邪于外，气血充盈于表（定位）证头项强痛-经气郁遏不舒（定位）恶寒-风寒外束，表气被遏（定性）阳明病辨证提纲原文：阳明之为病，胃家实是也。阳明腑证原文：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。阳明腑证特点痞-痞塞不同-枳实消痞满-腹部胀满-厚朴除满燥-大便燥结，口燥咽干-芒硝润燥实-大黄去实阳明经证服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。白虎汤证伤寒脉：浮——热盛于表滑——热炽于里病机主证表有热——里热蒸腾于外，恶热汗多里有热——热邪炽于里，烦渴喜冷饮治疗：白虎汤——清热保津白虎汤证存疑原文：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。自按：此为阳明有热，太阴有湿，应清热与祛湿并举，白虎加术汤主之；若手足逆冷，自汗出，宜用益气回阳固脱法，可仿参附加龙牡汤用之。少阳病总纲原文：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。少阳病的诊断：（一）主要依据是脉证1、主证：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。2、主脉：弦。（二）辅助依据是经络症状：耳聋、目赤、颈项强（三）兼夹证：少阳位处半表半里，或兼阳明、太阳、水饮热入血室证热入血室的证治及禁例病因：伤寒---当有太阳表证证状：发热、经水适来---发热期间，月经来潮表邪乘虚内陷与阴血互结昼日明了---白昼属阳，阳能胜阴，故神识清楚。暮则谵语---夜晚属阴，阴邪更甚，热扰血分神明不安，语言错乱如见鬼状---神昏谵语，视觉失常诊断：热入血室治禁：无犯胃气及上二焦---病在下焦，禁用汗吐下法机转：必自愈----经水未断，热随血去而自愈妇女病太阴病辨证纲要原文：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。太阴病提纲太阴病病因病机：脾阳不足，运化失职，寒湿内停，升降失调证候腹满---中阳受损，寒湿内停，气机阻滞时腹自痛（时轻时重，时作时止）----寒湿内阻，气机不畅食不下----脾失健运吐利气机升降失调胃气上逆脾气不升治禁：不可攻之误下变证：胸下结硬----寒湿乘虚，凝聚于胃少阴病辨证纲要原文：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。少阴病证候分析脉微-阳气虚衰无力推动脉细-阴血不足，脉道不充但欲寐-心肾阳虚，精气俱衰，神失所养。临床表现精神萎靡不振，似睡非睡。病机:心肾阳虚，阴寒内盛少阴寒化证少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）少阴寒化证（续）原文：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹中痛，或干呕，或咽中痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。证候分析证候：下利清谷-脾肾阳微手足厥逆-阳气不达四末面赤-虚阳上越身反不恶寒（发热）-虚阳格于外病机：阳衰阴盛，虚阳外越，阴阳格拒治法：破阴回阳，宣通内外方药：通脉四逆汤于四逆汤倍干姜量并加重附子以大剂回阳救逆急祛内寒以救将竭之阳气。方后加减法，为仲师经验，加以细读。少阴热化证原文：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。证候分析提要：少阴阴虚阳亢的证治（哪个少阴）治法：滋阴降火方药：黄连阿胶汤芩连-清心火芍药阿胶-滋阴鸡子黄-养血润燥少阴热化证（续）原文少阴病，下利六七日，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）证候分析证候：下利-水渗于肠咳-阴虚内热扰肺呕-饮邪犯胃口渴-津不上承心烦不得眠-虚热上扰小便不利-饮邪影响膀胱气化功能病机：阴虚有热，水热互结治法：滋阴清热利水方药：猪苓汤少阴阳虚发热证原文：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。证候分析大多医家认为此为外有表寒，故发热，用麻黄。个人认为此为里证，麻黄此处用法不在解表，而在温散里寒。厥阴病总纲原文326：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。厥阴病上热下寒证的提纲厥阴病上热下寒误治变证消渴——肝火炽盛，津液消耗气上撞心（胸、胃脘部）——肝气横逆心中（胃脘部）疼热——肝火循经扰胃饥——膈上有热，嘈杂似饥不欲食——肝木侮土，脾运不健食则吐蛔——脾胃虚寒，强食不纳，蛔得食味而上窜下之——苦寒攻下（误认为实热积滞）利不止——更伤脾阳，泻利不止四肢厥逆证凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。第二部分伤寒论方证概要桂枝汤系列主方：桂枝汤原文：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚上五味，口父咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促役其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。桂枝汤变方桂枝加附子汤桂枝加厚朴杏子汤桂枝加桂汤桂枝去芍药汤桂枝加龙骨牡蛎汤小建中汤，黄芪建中汤黄芪桂枝五物汤，当归四逆汤麻黄汤系列主方：麻黄汤原文：太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。麻黄汤方麻黄三两（去节，味甘温）桂技二两（去皮，味辛热）甘草一两（炙，味甘平）杏仁七十个（汤去皮尖，味辛温）右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。麻黄汤变方麻杏石甘汤越婢汤麻杏苡甘汤，麻黄加术汤葛根汤大青龙汤小青龙汤后世发挥：三拗汤，华盖散，桑杏苡甘汤柴胡汤系列主方：小柴胡汤原文：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。小柴胡汤方柴胡半斤（味苦，微寒）黄芩三两（味苦寒）人参三两（味甘温）甘草三两（味甘平）半夏半升（洗，味辛温）生姜三两（切，味辛温）大枣十三枚（掰，味甘温）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。小柴胡汤变方大柴胡汤泻心汤系列柴胡加龙骨牡蛎汤后世发挥：柴葛解肌汤，柴胡陷胸汤五苓散系列主方：五苓散原文：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。五苓散方猪苓十八铢（去皮，味甘平）泽泻一两六铢半（味酸咸）茯苓十八铢（味甘平）桂半两（去皮，味辛热）白术十八铢（味甘平）上五味为末，以白饮和，服方寸匕日三服，多饮暖水，汗出愈。五苓散变方猪苓汤苓桂术甘汤真武汤泽泻汤承气汤系列主方：大承气汤原文：阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。大承气汤方大黄四两（苦寒，酒洗）厚朴半斤（苦温，炙，去皮）枳实五枚（苦寒，炙）芒硝三合（咸寒）上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。承气汤变方小承气汤调胃承气汤桃核承气汤大黄牡丹皮汤厚朴三物汤后世发挥：增液承气汤，导赤承气汤，牛黄承气汤白虎汤系列主方：白虎汤原文：伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。白虎汤方知母六两（味苦寒）石膏一斤（碎，味甘寒）甘草二两（甘温）粳米六合（味甘平）上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。白虎汤变方白虎加人参汤服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。竹叶石膏汤伤寒解后，虚羸少气，竹叶石膏汤主之后世发挥:白虎加苍术汤四逆汤系列主方：四逆汤原文：病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。四逆汤方：甘草二两（炙，味甘平）干姜一两半（味辛热）附子一枚（生用，去皮，破八片，辛，大热）上三味口父咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。四逆汤变方通脉四逆汤四逆加人参汤白通汤后世发挥：参附加龙牡汤，回阳救急汤注意：四逆汤，四逆散，当归四逆汤区别第三部分经方临床发挥桂枝汤原文：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚上五味，口父咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促役其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。桂枝汤（续）功用：解肌发表，调和营卫。主治范围：除用于外感风寒表虚证之外，而且还运用于病后、产后、体弱等营卫不和所致的病证。个人心得：对于有汗、无汗之辨证，注意桂枝与白芍之用量搭配。对于植物神经功能紊乱之半身汗出者，多从营卫不和论治，用本方一般可收到比较好的效果。桂枝加葛根汤太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之主治：本方适应证为桂枝汤证而以背项僵痛为主症者。临床心得：临床颈椎病患者兼有外感者，本方可用之，其主药为葛根。小建中汤原文：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之。小建中汤方桂枝三两，甘草三两，大枣十二枚，芍药六两，生姜三两，胶饴一升上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火，消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。小建中汤（续）主治：温中补虚，和里缓急。现代运用：本方常用于胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热等属中焦虚寒，肝脾不和者。个人心得：本方有桂枝汤重白芍加饴糖而来，由解表转化为温里剂，若无饴糖，非其治也。本方不仅能治慢性虚寒性胃痛，亦可治急性实寒性胃痛，本方亦可治阳虚发热。小建中汤治疗胃痛案钟XX，女，70岁，上腹部隐痛半年。做胃镜检查为：糜烂性胃炎。症状：上腹部隐痛，喜温喜按，泛吐清水，饮食二便正常。体征：左上腹轻压痛，淡红舌，薄白胎，脉沉细无力。辨证：脾胃虚寒治则：温中补虚小建中汤治疗胃痛案（续）方药：小建中汤原方桂枝10g白芍18g饴糖15g生姜10g大枣6枚结果：3付药后，症状大为缓解，原方再进6付，共服9付，症状基本消失，嘱其注意饮食调理，随访1年，未再复发。当归四逆汤原文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归四逆汤方当归三两，桂枝三两，芍药三两，细辛三两，大枣二十五个，通草二两，甘草二两（炙）上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。当归四逆汤（续）功用：温经散寒，养血通脉。临床应用：腰、股、腿、足、肩臂疼痛见手足厥寒，脉沉细者。西医之血栓闭塞性脉管炎、无脉证、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、肩周炎、风湿性关节炎属血虚寒凝者。个人体会：本病对于坐骨神经痛、冻疮、糖尿病周围神经病变、肩周炎辨证属血虚寒凝，特别见有手足厥寒者，随症加减，疗效显著。轻证可考虑黄芪桂枝五物汤。当归四逆汤治疗冻疮案