呼吸机的临床应用

呼吸机机械通气的目的•1.维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要。•2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。•3.减少呼吸肌的作功。•4.肺内雾化吸入治疗。•5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。呼吸机治疗适应证的呼吸生理指标•成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗:1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮气最小于正常1/3者。3.生理无效腔/潮气量＞60%者。4.肺活量＜10～15ml/kg者。5.PaCO2＞5OmmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。6.PaO2＜正常值1/3。7.P(A-a)O2＞5OmmHg(FiO2=0.21，吸空气)者。8.P(A-a)O2＜30OmmHg(FiO2=1.0，吸纯O2)者。9.最大吸气压力＜25cmH2O者(闭合气路，努力吸气时的气道负压)。10.肺内分流(QS/QT)＞15%者。呼吸机治疗的相对禁忌证•(一)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭•(二)伴有肺大泡的呼吸衰竭•(三)张力性气胸病人•(四)心肌梗塞继发的呼吸衰竭呼吸机的连接方式•（一）接口或口含管•（二）面罩•（三）喉罩•（四）气管插管•（五）气管切开造口置管表6-1不同年龄气管导管的选择年龄导管内径（mm）F编号气管导管从唇至气管中段的距离（cm）早产儿2.5～3.010～1210足月儿3.0～3.512～14111～6个月3.5～4.016116～12个月4.018122岁4.520134岁5.022146岁5.52415～168岁6.02616～1710岁6.52817～1812岁7.03018～2014岁以上7.5～1032～4220～26门齿至隆突的距离成人为28～32cm，1岁以上小儿为15～19cm。对于1岁以上的小儿，可用levine公式计算合适的插管深度(口齿至气管中部）：年龄(岁)气管的插入深度(cm）=2十12机械通气方式及临床应用•间歇正压通气(IPPV)IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。•间歇指令通气（IMV）•同步间歇指令通气（SIMV）指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。•SIMV与IMV的不同点是具有同步装置。SIMV的优点1．由于自主呼吸和IPPV有机结合，可保证病人的有效通气。2．临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。3．在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。•呼气末正压通气（PEEP）：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。（一）PEEP的主要作用1．呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出。2．呼气末肺泡膨胀→功能残气量（FRC）↑→利于氧合。（二）PEEP的临床主要适应证1．低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。2．肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。3．大手术后预防、治疗肺不张。4．以COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成活瓣作用，利于CO2排出。•(三)PEEP的不利影响主要是PEEP使胸腔内压升高、压迫心脏和神经体液反射造成的对血流动力影响。但还取决于以下因素:1．平均气道压:2．肺胸顺应性:3．右心前负荷:4．右心后负荷:5．PEEP使胸内压↑→ICP↑；门静脉系回流障碍→消化系充血。一般清况下，PEEP成人≥15～2OcmH2O，儿童≥l2cmH2O可造成不良影响。•持续气道正压(CPAP)：病人通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流＞吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力（多用对射气流或/和球囊活瓣）使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。呼吸机内装有灵敏的气道压测量和调节系统，随时调整正压气流的流速，维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。•CPAP的功能：1．吸气期由于恒定正压气流＞吸气气流→TV↑，吸气省力，自觉舒服。2．呼气期气道内正压，起到PEEP的作用：防止和逆转小气道闭和和萎陷→增加FRC，降低分流量→PaO2增高。同时胸内压增加。•使用CPAP注意事项1．只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。2．插管病人可从2～5cmH2O开始，根据需要可增到10～15cmH2O，最高不超过25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP，一般用2～lOcmH2O，最高不超过l5cmH2O，若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。3．未插管的病人使用CPAP，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。4．CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。•压力支持通气（PSV）是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。•PSV的特点1．病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人决定2．TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度:压力＜2OcmH2O时，大部分TV由病人自主获得；压力＞3OcmH2O时，TV多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPV。病人可以根据PaCO2的高低自行调节自主呼吸频率、吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少。3．吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少，自觉舒服。有利于呼吸肌疲劳的恢复。呼吸机通气对生理的影响一、对血流动力学的影响(一)对静脉回流的影响(二)对心输出量的影响二、对脑血流(CBF)和颅内压(ICP)的影响三、对肾血流和肾功能的影响四、对肝脏的影响五、对消化系统的影响六、对周围组织器官循环的影响呼吸机的撤离•撤离的标准VC＞10～15ml/kg，TV＞5～8ml/kg，FEV1＞10ml/kg，最大吸气压＞－20cmH2O，分钟通气量（静态）＜10L，每分钟最大自主通气量＞2×每分钟静息通气量≥20L；VC、FEV1、每分钟最大自主通气量等指标氧合指标•（1）FiO2＜40%时，PaO2＞60mmHg。•（2）FiO2100%时，PaO2＞300mmHg，D(A-a)O2＜300～350mmHg。撤离方法•（一）直接撤离•1.降低呼吸机条件•2.撤除呼吸机•3.拔除人工气道•4.鼓励咳嗽和排痰（二）分次或间断撤离•是针对原由慢性肺功能不全、因某种原发病对肺功能损害严重、或者是并发肺部感染等并发症的病人。1.准备2.改变通气模式（1）SIMV：呼吸次数至5次/分（2）PSV：当压力支持下降至一定水平或完全撤离（3）SIMV＋PSV：脱机的次数5次/分（4）CPAP：可以单独应用，也可与SIMV+PSV合用，方法与PSV基本相同3.间断脱机4.拔除人工气道机械通气撤离困难的原因•1.原发病因未得解除•2.呼吸肌疲劳和衰弱•3.肺部感染未控制•4.心理障碍ARDS的呼吸机治疗•1.机械通气的适应症•2.机械通气的方法：•（1）对能自行咳嗽、排痰的病人，早期可使用面罩吸氧，适当施加CPAP。•（2）对无咳嗽、排痰能力，或自主呼吸十分困难或微弱者，应建立人工气道。•（3）机械通气方式可采用CPAP、PSV、PSV+PEEP、SIMV+PSV等。•（4）PEEP/CPAP是治疗ARDS的有效手段，对提高PaO2有肯定的效果。•（5）PEEP的合理调节方法：原则为在确保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情况下，使用最低的PEEP。开始将PEEP设定为4～5cmH2O；15分钟后查血气；支气管哮喘持续状态•1.呼吸机应用指征•（1）病情恶化，出现严重呼吸一抑制和意识障碍。（2）出现明显的呼吸肌疲劳：辅助呼吸肌参与运动，胸腹部呼吸运动出现矛盾，最大吸气压力明显下降，不足-25cmH2O，TV和MV明显减少。（3）呼吸频率大于30次/分，在吸纯氧条件下PaO2小于60mmHg，PaO2大于55mmHg，且有继续升高趋势。（4）机体一般状态逐渐恶化。•2.采用气管插管方法建立人工气道•3.实施机械通气时，潮气量为15～20ml/kg；呼吸频率为8～12次/分；送气压力不超过49～60cmH2O；吸入氧浓度≤50%；I∶E＞1∶2～3。•4.通气方式•（1）应用肌松剂者采用IPPV•（2）有自主呼吸者可用SIMV+PSV•（3）用PCV通气•5.关于PEEP治疗传统被认为是有害的。慢性阻塞性肺疾病急性发作期•二、使用机械通气的指征•一般原则:COPD合并严重呼吸功能不全，在经积极的抗感染、祛痰、扩张支气管、控制性氧疗、酌情加用呼吸兴奋剂等治疗后(特别是已处理达24小时以上)，一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者，应考虑使用呼吸机。在选择机械通气前亦需对纠正呼衰后脱离呼吸机的可能性做出估计。•(二)通气方式的选择•1．持续强制通气方式(CMV)；具有同步功能时为ACMV,是对COPD合并Ⅱ型呼衰病例施行机械通气初、中期，特别是在出现肺性脑病，自主呼吸受到明显抑制时最常使用的通气方式。•2．间歇强制通气方式(IMV；有同步功能时为SIMV)主要用于COPD患者的撤机过程。•3．压力支持方式(PSV)是一种较为接近生理状况的通气方式。•4．COPD合并呼衰患者亦可用IMV/SIMV与PSV的结合方式来帮助改善通气和撤离呼吸机。•(4)关于使用呼气末正压(PEEP)的问题•一般认为，对COPD患者选用2～5cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。谢谢大家！