DIC的临床表现及护理技术

弥散性血管内凝血(DIC)的临床表现和护理技术ICU魏蕾概念弥散性血管内凝血（DIC）是指在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓-出血综合征。DIC本身并不是一个独立的疾病，而是很多疾病发病的一个中间环节和病理过程。DIC的诊断必须符合四个条件：1.有引起DIC的原发疾病；2.DIC的临床表现；3.实验室诊断依据；4.抗凝治疗有效。DIC的病因分类类型主要疾病感染性疾病革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等肿瘤性疾病转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等血液性疾病急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等妇产科疾病感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等创伤及手术严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等弥散性血管内凝血的分期DIC通常分为三期，即高凝期、消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期DIC的分期及各期特点基本特点表现高凝期凝血系统被激活，血中凝血酶量增多，导致微血栓形成血液处于高凝状态消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少，继发纤维蛋白原减少，纤溶过程逐渐加强出血继发性纤溶亢进期纤溶系统异常活跃，纤维蛋白降解产物形成且具有很强的抗凝作用出血十分明显临床表现DIC主要临床症状可归纳为出血、多器官功能障碍、微循环障碍（休克）和贫血。急性DIC时以前三种症状较为多见。1、出血DIC患者约有70％-80％以程度不同的出血为初发症状，如紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、手术创面出血、外伤性出血和内脏出血等。出血的机制与下述四方面因素有关。(1)凝血物质大量消耗(2)继发性纤溶系统激活(3)纤维蛋白（原）降解产物的形成(4)血管损伤2、多系统器官功能衰竭由于DIC发生的原因和受累脏器及各脏器中形成微血栓的严重程度不同，故不同器官系统发生代谢与功能障碍或缺血性坏死的程度也可不同，受累严重者可导致脏器功能不全甚至衰竭。临床上常同时或相继出现两种或两种以上脏器功能障碍的不同症状，如呼吸困难、少尿、无尿、恶心、呕吐、腹部或背部疼痛、发热低血压、意识障碍(严重者发生昏迷)及各种精神神经症状.。DIC时引起多器官功能衰竭(MSOF)的机制，与微血栓形成和微循环灌流障碍、缺血再灌注损伤、白细胞激活和炎症介质的损伤作用，以及器官功能障碍作为后果对其它脏器产生的影响等有关。MSOF常是DIC引起死亡的重要原因。3、休克广泛的微血栓形成使回心血量明显减少，加上广泛出血造成的血容量减少等因素，使心输出量减少，加重微循环障碍而引起休克。DIC形成过程中产生多种血管活性物质(激肽、补体C3a和C5a)，造成微血管平滑肌舒张，通透性增高，回心血量减少。DIC引起的休克常有以下几个特点：①突然出现或与病情不符；②伴有严重广泛的出血及四肢末梢的紫绀；③有多器官功能不全综合征出现；④对休克的综合治疗缺乏反应，病死率高4、微血管病性溶血性贫血由于出血和红细胞破坏，DIC病人可伴有微血管病性溶血性贫血。这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，在外周血涂片中还可见到一些形态特异的红细胞碎片，称为裂体细胞。这是因为循环中的红细胞流过由纤维蛋白丝构成的网孔时，常会粘着或挂在在纤维蛋白丝上，加上血流的不断冲击，引起红细胞破裂。防治原则(一)防治原发病预防和去除引起DIC的病因是防治DIC的根本措施。例如控制感染，去除死胎或滞留胎盘等。某些轻度DIC，只要及时去除病因，病情即可迅速恢复。(二)改善微循环障碍采用扩充血容量、解除血管痉挛等措施及早疏通阻塞的微循环。(三)建立新的凝血与纤溶间的动态平衡在高凝期可应用抗凝药物如肝素、低分子右旋糖酐、阿斯匹林等阻止凝血过程的发动与进行，预防新血栓的形成。出血倾向十分严重的病人，可输血或补充血小板等凝血物质以及使用纤溶抑制剂。护理一、护理评估1.脑及胃肠道功能障碍的表现。2.有无发生DIC染、恶性肿瘤等。3.血小板数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、3P试验结果4.有无恐惧、焦虑等不良情绪。患者和家属是否担心疾病的发展与预后。护理二、护理问题1.皮肤完整性受损与皮肤黏膜出血有关。2.有感染的危险与机体抵抗力下降及留置各种管道有关。3.与血容量减少、心排血量降低及动静脉血流受阻有关。4.急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭。护理三、护理措施1.一般护理半卧位呼吸困难者取半坐卧位，注意保暖，给予吸氧。给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食。有消化道出血者应酌情进冷流质饮食或禁食。不能进食者予鼻饲或静脉营养。加强基础护理、生活护理，预防护理并发症。病室定期消毒，预防交叉感染。护理2.病情观察观察病人神志、生命体征、尿量变化。准确记录24小时出入量。及时发现休克或重要脏器功能衰竭。注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态。观察皮肤的颜色与温、湿度，有无皮肤黏膜和重要脏器栓塞的症状和体征，如肺栓塞表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血；脑栓塞引起头痛、偏瘫、抽搐、昏迷等；肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿或无尿，甚至急性肾衰竭。皮肤栓塞可出现手指、足趾、耳部发绀等。出血的观察。注意出血部位、范围及其严重度的观察。持续、多部位的出血或渗血，特别是手术伤口、穿刺点和注射部位的持续性渗血，是发生DIC的特征。如病人出现剧烈头痛、呕吐、血压升高等脑出血症状时，应立即报告医生，抬高床头15-30°，遵医嘱给予脱水降颅压、止血等药物。护理3.药物治疗的护理迅速建立两条静脉通道，以保证抢救药物的应用和液体补充。，尽量减少肌注及各种穿刺，以免引起局部血肿。，由于此类药物可加重组织缺血、缺氧、坏死，在少尿休克时使病情恶化，故尽量少用或不用。全血与血浆，并采取相应的护理措施。护理4.心理护理理解、关心、体贴病人，正确引导家属当好照顾者的角色，教会家属对各种应激原的处理方法。化解病人与家属的心理症结，实施行之有效的心理护理。5、意识障碍患者给予安全保护措施。护理四、健康教育1.告之病人与家属易诱发DIC的疾病必须彻底地诊治，并且要去除诱发因素如感染、酸中毒、缺氧和休克等。2.病情缓解后增进营养和康复锻炼，加强机体抵抗力。