抗高血压药的临床应用

抗高血压药的临床应用第1节高血压概述一、高血压的现状与流行趋势二、高血压的定义与诊断三、高血压心血管危险性分层四、抗高血压药物的分类及治疗目标一、高血压的现状与流行趋势国外高血压病的流行趋势欧美成人（35～64岁）高血压患病率在20％以上，美国男性高血压患病率为23.5％，芬兰高达45.3％，日本人高血压患病率约为25％，其脑卒中发病率及死亡率也较高。近年加强高血压等危险因素防治，使脑卒中、冠心病事件病死率明显下降。我国高血压现状患病率高超过1.6亿增长趋势高危害性高知晓率低治疗率低控制率低三高三低二、高血压的定义与诊断高血压：以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，在未服用抗高血压药的情况下，成人SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg即诊断为高血压。可分为原发性和继发性。原发性高血压：高血压病因不明，占高血压患者的95％以上，长期高血压可影响重要脏器（心、脑、肾）功能，是多种心血管疾病的危险因素。继发性高血压：部分患者（5～10％），血压升高是某些疾病的临床表现，本身有明确而独立的病因。定义血压水平的定义和分类（2005）类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压正常高值高血压1级高血压(轻度)2级高血压(中度)3级高血压(重度)单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90三、高血压心血管危险性分层分层依据心血管疾病的危险因素靶器官损害(TOD)心、脑、肾、血管并发症（ACC）SBP和DBP的水平（1-3级）男性55岁,女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL－C3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL－C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史（一级亲戚，发病年龄50岁）腹型肥胖（腹围男≥85cm，女≥80cm或BMI≥28kg/m2）C反应蛋白≥10mg/dl缺乏体力活动影响预后的因素之一一心血管病的危险因素◆左室肥厚◆动脉粥样斑块(ECG、UCG、X-ray)（超声、X线）◆蛋白尿和/或（颈、髂、股、主动脉）Cr轻度↑◆视网膜普遍或灶性(Cr106-133mmol/L动脉狭窄1.2-1.5mg/dl)影响预后的因素之二二、靶器官损害（TOD）空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.1mmol/L三、糖尿病影响预后的因素之三◆脑血管疾病◆心脏疾病缺血性脑卒中心肌梗死脑出血心绞痛TIA冠脉血管重建术充血性心力衰竭◆肾脏疾病◆血管疾病糖尿病肾病夹层动脉瘤肾功能衰竭症状性动脉疾病（Cr177mmol/L◆严重高血压视网膜病或2.0mg/dl）出血或渗出、视乳头水肿影响预后的因素之四四并发症按危险分层定量估计预后（2005）血压(mmHg)其它危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ有并发症很高危很高危很高危10年中脑卒中和心梗危险：低危：15%,中危：15~20%,高危：≥20％，很高危：30％；1TOD：靶器官损害；2ACC：兼有的临床情况危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)↓10/5mmHg↓20/10mmHg低危15%59中危~15%5~78~11高危20~30%7~1011~17很高危≥30%1017高血压患者临床评价评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症中国高血压防治指南编写专家组第2节高血压的治疗一、高血压治疗的意义二、治疗目标三、治疗策略四、治疗方法高血压对靶器官的损害024681012SBP110110-120-130-140-150-160-170-180-11.62.12.53.24.14.87.911.8DBP7575-80-85-90-95-100-105-110-人数(%)21202111135423RR中国35~64岁队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险（RR）收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关Brown,M.J.,Lancet2000;355:653-4HealthTechnologyAssessment2003;Vol.7:No.315年危险(%)卒中心梗收缩压(mmHg)0510150100200300收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系卒中事件缺血性心脏事件二、治疗目标大力降低所有高血压病人的收缩压及舒张压最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险。治疗所有可逆的危险因子，包括吸烟、脂质异常或糖尿病；妥善治疗同时存在的临床情况。降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.荟萃分析：61个前瞻性观察研究1000000名成人12700000患者-年微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2mmHg，心脑血管风险降低10%降压治疗的益处SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件风险降低（％）数据来自1965～1985年期间，17个大型随机对照临床试验，47000多例高血压患者，经过3～5年治疗指南明确指出：降压是治疗获益的根本降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要——2007年ESC/ESH高血压防治指南•降压治疗的收益主要来自降压本身——2005年中国高血压防治指南与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。三、治疗策略•高危或很高危病人：立即开始药物治疗•中危病人：随访监测3-6个月，如血压仍高开始药物治疗•低危病人：随访监测6-12个月，如血压仍高，开始药物治疗•所有患者都应采用非药物治疗措施四、治疗方法改变生活方式未达到目标血压（140/90mmHg，糖尿病或肾病130/80mmHg）初始药物治疗无强适应证有强适应证根据强适应证选择药物1级高血压2级以上的高血压改善生活方式开始或继续改善生活方式•限盐•低糖、低脂•适量补钾•限制饮酒•适量钙和镁•减轻体重•增加体育活动•戒烟•情绪松弛、心情稳定改变生活方式治疗高血压改变建议SBP降低（mmHg）膳食限盐每日平均食盐量＜6g2～8减轻体重保持正常体重（BMI20～24）5～20/10Kg戒烟限酒男性每日饮酒＜1两2～4DASH饮食富含水果蔬菜以及低饱酸8～14总脂肪含量少体力活动快步走每天30min4～9心理平衡减轻精神压力重要降低血压，提高药物疗效，降低心血管危险2005《中国高血压指南》2003《JNC7》四、治疗方法改变生活方式未达到目标血压（140/90mmHg，糖尿病或肾病130/80mmHg）初始药物治疗无强适应证有强适应证根据强适应证选择药物1级高血压2级以上的高血压开始抗高血压药物治疗治疗后达到降压目标治疗3个月后未达到降压目标有明显副作用高危及很高危中危及低危1、若治疗后无反应，改用另类药物或加用小剂量的另一类药物2、若有部分反应，可增加剂量，或加用另一类药物，或改用小剂量合并用药3、更加积极认真地改变生活方式1、改用另一种药物或其他类药物的合并治疗2、减少剂量，加用另一类药物1、每3个月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化各种改善生活方式的措施1、每6个月随诊一次2、监测血压及危险因素3、强化各种改善生活方式的措施处理难治的高血压转到高血压专科治疗药物治疗后的病人随诊高血压药物治疗原则一、个体化用药初始药物的选择原则上应该根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降WHO-ISH认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、CCB、ARB1级高血压SBP140~159mmHgDBP90~99mmHg无强适应证多数用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB或联合使用2级及以上高血压SBP160mmHgDBP100mmHg初始药物治疗无强适应证有强适应证多数需2种药物联用CCB+ACEI/ARBCCB+β阻滞剂CCB+利尿剂利尿剂+ACEI/ARB根据强适应证选择合适的降压药强适应证时降压药选择（JNC7）利尿剂β受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防再中风●●二、联合用药(高血压治疗的一个重要原则)高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值。1.增强疗效►单一用药，有效率(DBP＜90mmHg)仅为40%-60%。►为了增强疗效，联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适。因不同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用相加（或协同），可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。►另长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药。单药达标率一般不超过50%ASCOT研究：仅有15%和9%的高血压患者在接受单一CCB或β受体阻滞剂后达标。ALLHAT研究起始为单药治疗，1年随访时各组血压达标率仅为42%~60%，4年随访时单药治疗者仅为36%，2种药物者为35.2%，3种药物者为27.3%，其血压达标率提高至54~69%。HOT研究：目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药单剂治疗,30%两种药物联用,40%3种或以上药物联用,30%单药治疗的血压水平-10-20mmHg10的法则（RuleofTENS）每加用一种药物可使SBP降低10mmHgLot110mgLot110mgLot110mgLot210mgLot210mgLot310mg加用1种药物加用2种药物3.降低不良反应联合治疗时，各药剂量减少，因此也减少了各药的副作用。例如利尿剂和ACEI合用，利尿剂、β-受体阻断剂及血管扩张剂合用等。4.提高效益费用比联合治疗的原则选择药动学和药效学可以互补的药物小剂量开始同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用联合治疗应较单药治疗提高疗效保护靶器官，避免不良反应长效和长效药物联合应用简化治疗方法，尽可能降低费用HOT（HypertensionOptimalTreatment）研究的五步治疗方案第一步5mg波依定第二步5mg波依定+小剂量ß-阻滞剂或ACEI第三步10mg波依定+小剂量ß-阻滞剂或ACEI第四步10mg波依定+大剂量ß-阻滞剂或ACEI第五步10mg波依定+大剂量ß-阻滞剂或ACEI+小剂量利尿剂或其他药物LIFE（LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy）的四步方案第一步氯沙坦50mg或阿替洛尔50mg第二步氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ12.5mg第三步氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ12.5mg第四步氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ12.5~25mg+其他降压药INSIGHT（InternationalNifedipineonce-dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensionTreatment）试验的五步方案第一步硝苯地平控释片（拜新