舒芬太尼的临床应用

舒芬太尼的临床应用2020/11/30目前急性疼痛治疗方面努力方向•对非阿片类镇痛辅助剂坚持不懈地追求。•精益求精的连续区域镇痛技术。•阿片类镇痛药的合理应用。•疼痛治疗存在效果差、副作用、并发症。•人们对疼痛治疗的合理性、有效性、安全性提出更高的要求。2020/11/30阿片类药物镇痛机制阿片生物碱结合G-蛋白耦联的阿片受体抑制腺苷酸环化酶激活内向的钾通道抑制电压依赖性钙通道降低神经兴奋性止痛。2020/11/30阿片类药物镇痛机制椎管内应用阿片类药物穿过硬膜和蛛网膜弥散脑脊液软膜脊髓白质、灰质结合脊髓背角阿片受体。2020/11/30阿片类药物镇痛机制镇痛效果不仅与阿片药到达阿片受体位点的能力（与受体结合的亲和力，即药理学差异）有关，还与阿片药到达阿片受体的过程（生化特性，即完成这一过程的速度和弥散的程度）有关。2020/11/30阿片类药物镇痛机制阿片类药物完成这些步骤的速度和弥散的程度（更重要的是避免硬膜外腔脂肪或血液吸收）主要决定于它们的生化特性。可以说，阿片类药物的生化特性决定其在脊髓背角的生物利用度取决于其是否适合用于椎管内。2020/11/30阿片类药硬膜外镇痛途径硬膜和蛛网膜脊髓背角阿片受体阿片类药血液镇痛大脑阿片受体脑脊液2020/11/30封顶效应阿片类药并非是全能的镇痛药，具有一定的“封顶效应”。蛛网膜下腔应用舒芬太尼剂量大于10ug其镇痛作用不再随剂量的增加而增加，但副作用增加，所以应联合给药。最佳配方是否是：阿片类药物+局麻药？2020/11/30镇痛作用强•为纯μ受体激动剂，结合力比芬太尼强7-10倍•镇痛作用约比芬太尼强5-10倍•镇痛作用时间比芬太尼长2倍舒芬太尼药效学特点2020/11/30有催眠作用•小剂量使用有一定的镇静作用•协同镇静催眠作用•麻醉诱导更为平稳•可以减少其用量舒芬太尼药效学特点2020/11/30更安全•血液动力学稳定性更好，呼吸抑制的比率小，•术后恢复快，术后镇痛效果比芬太尼好，持续时间比芬太尼长，•恶心、呕吐、瘙痒等不良反应更少。舒芬太尼临床优势2020/11/30舒芬太尼药效学特点安全范围大•对循环系统、呼吸系统及应激反应均小于芬太尼、血液动力学稳定性更好，•有效减少术后心肌缺血，是心脏手术的理想药物。2020/11/30舒芬太尼临床优势镇痛作用更好安全阈宽，治疗指数25000；（芬太尼270）等效剂量下，只需芬太尼用量的十分之一镇痛时间长，是芬太尼的2倍提高痛阈2020/11/30舒芬太尼对比芬太尼鞘内应用作用时间更长2020/11/30•[1]ChenX,QianX,FuF,etal.Intrathecalsufentanildecreasesthemedianeffectivedose(ED50)ofintrathecalhyperbaricropivacaineforcaesareandelivery.ActaAnaesthsiologicaScandinavica,2010,54(3):284-290.•[2]KimSY,ChoJE,HongJY,etal.Comparisonofintrathecalfentanylandsufentanilinlow-dosedilutebupivacainespinalanaesthesiafortransurethralprostatectomy.BritishJournalofAnaesthesia,2009,103(5):750-754.•[3]ScheweJC,KomusinA,ZinserlingJ,etal.Effectsofspinalanaesthesiaversusepiduralanaesthesiaforcaesareansectiononpostoperativeanalgesicconsumptionandpostoperativepain.EuropeanJournalofAnaesthesiology,2009,26(1):52-59.•[4]MinerJR.TheSurgicalStressResponse,PreemptiveAnalgesia,andProceduralSedationintheEmergencyDepartment.AcademicEmergencyMedicine,2008,15(10):955-958.研究表明舒芬太尼与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应及镇痛作用2020/11/30局麻药可减少舒芬太尼的用量亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出约50%，但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半。1.MenigauxC,etal.Moreepiduralthanintravenoussufentanilisrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.AnesthAnalg.2001Aug;93(2):4722.JorisJL，etal.Spinalmechanismscontributetoanalgesiaproducedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforpostoperativeanalgesia.AnesthAnalg.2003Nov;97(5):14462020/11/30舒芬太尼在静脉全麻中的用法•诱导：静注舒芬太尼0.1~2μｇ／kg(可满•足大部分手术的需要)•维持：连续输注剂量0.1~1.0μｇ/kg/h•单次追加剂量0.03~0.7μｇ/kg2020/11/30舒芬太尼全麻的优点•能有效抑制插管所致机体应激反应，同时对心血管影响小，更有利于血流动力学的稳定。•术中血流动力学稳定，术后苏醒快，手术结束后呼吸恢复较快，而镇痛效果仍保留。2020/11/30在妇科硬外麻醉手术中的应用•配伍:0.75％罗哌卡因+10~20μg舒芬太尼(总量15ml)。•优点:起效时间和感觉阻滞达到最高平面时间短，感觉阻滞持续时间和感觉阻滞达到最高平面也较长。患者术中牵拉反应、恶心、呕吐、寒战、瘙痒、呼吸抑制或术后腰背痛的副作用发生率较低。2020/11/30在剖宫产腰麻中的应用药物鞘内硬膜外吗啡0.25-0.5mg5mg哌替啶10-15mg50-100mg芬太尼12.5-25μg50-150μg舒芬太尼3-10μg10-20μg注：单纯应用阿片药物最适用于不能耐受腰麻或硬膜外麻醉所致的交感神经阻滞的高危患者，如：循环血量减少者，严重心血管疾病者。2020/11/30在剖宫产腰麻中的应用•优点:镇痛时间平均4~5小时，术中镇痛完全，肌松良好，能有效抑制牵拉反应发生。舒芬太尼虽能通过胎盘，但小剂量时对新生儿呼吸、循环无明显抑制。（文献多采用5μg）•1.BremerichDH,FetschN,ZwisslerBC,etal.ComparisonofintrathecalbupivacaineandlevobupivacainecombinedwithopioidsforCaesareansection.CurrMedResOpin.2007;23(12):3047-54.•2.KaramanS,KocabasS,UyarM,etal.Theeffectsofsufentanilormorphineaddedtohyperbaricbupivacaineinspinalanaesthesiaforcaesareansection.EurJAnaesthesiol.2006;23(4):285-91.2020/11/30在无痛分娩中的应用•首量：0.15％罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液1O～15ml。(宫口≥3cm)•PCA配伍:0.1％罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼PCA量：6ml锁定时间:15min,(每小时限量24ml)2020/11/30在无痛分娩中的应用•产科麻醉指南推荐：•局麻药多选择罗哌卡因或布比卡因，浓度在0.0625%～0.125%之间，复合一定剂量的阿片类药（如芬太尼1μg/ml～2μg/ml，舒芬太尼0.15μg/ml～1μg/ml）。•罗哌卡因或布比卡因的浓度超过0.125%将会引起明显的运动神经阻滞。2020/11/30在无痛治疗中的应用•舒芬太尼0.1~0.15μg／kg+异丙酚1~2.5mg/kg静注。•优点:镇静镇痛效果好，并可显著减少异丙酚用量并缩短苏醒时间，人流中术者感觉宫颈松弛。2020/11/30舒芬太尼静脉镇痛•配伍:舒芬太尼100μｇ+氟哌利多+0.9%NS至100ml（0.5ml/h，0.5ml／blous）。•优点:镇痛作用确切、安全可靠，恶心呕吐副作用发生率较芬太尼低。2020/11/30剖宫产术后硬膜外镇痛•配伍:50~75μｇ舒芬太尼+0.75%布比卡因20ml或1%罗哌卡因20ml+0.9%NS至100ml（2ml/h，0.5ml／blous）。•优点:镇痛时间长，效果显著。恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制等并发症的发生率较芬太尼、吗啡明显降低。2020/11/30静脉和硬膜外腔镇痛效价比•舒芬太尼脂溶性高于芬太尼•静脉：穿透血脑屏障、镇痛效能•硬膜外腔：硬膜外腔脂肪摄取、镇痛效能2020/11/30舒芬太尼的不良反应•典型的阿片样症状：如呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直(胸肌强直)、肌阵挛、低血压、心动过缓、恶心、呕吐和眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙痒和疼痛。•较少见的不良反应：咽部痉挛；过敏反应和心搏停止，偶尔可出现术后恢复期的呼吸再抑制。Theend,thankyou!