常见神经系统感染性疾病的鉴别诊断

常见神经系统感染性疾病的鉴别诊断东直门医院神经内科钟利群神经系统的基本功能1、调节和控制体内各系统各器官的功能活动，使机体成为一个统一的整体。2、调整机体的功能活动由与不断变化的外界环境相适应。3、在人类，由于大脑皮质的高度发展，产生了语言，人类不仅能适应和认识世界，而且能主观能动地改造世界，使自然界为人类服务。提问1：神经科症状?2：神经科和哪些科关系最紧密？3：感染症状如何？1．神经系统感染的发展史对神经系统感染的临床表现、实验室检测手段、诊断和治疗的认识和研究，已经经历了一百多年。特别是有关细菌、病毒、寄生虫等病原体感染的研究，随着科学的发展及分子生物学研究的突飞猛进，新技术的开发与应用，均有了很大的进展。对颅内慢病毒感染以及近代瘟疫、新型传染病――艾滋病对神经系统损害等病的研究，已引起世界性的关注和医学领域的高度重视。1．1神经系统的细菌感染首次报道：1805年法国医生Vieusseux首次报道了流行性脑脊髓膜炎的临床表现；实验室检测：1887年Weichselbaum再次报道本病，并从流行性脑脊髓膜炎病人的脑脊液中发现了革兰氏阴性双球菌，从而确定了流行性脑脊髓膜炎的临床及实验室检查的诊断依据。此后，对中枢神经系统的细菌感染性疾病的临床表现、实验室检测手段、流行病学和治疗等有了进一步的认识；1．1神经系统的细菌感染抗生素的使用：Daniels报道，第一次世界大战时，因流行性脑脊髓膜炎的大流行，美国住院士兵的死亡率为33％，第二次世界大战时该病的死亡率降至3.6％，重要的原因是在1940年使用了磺胺嘧啶治疗流脑；1941年应用青霉素控制多种细菌；1944年链霉素诞生，并且开始联合使用；在选用抗生素中枢神经系统感染时，应注意到急性炎症期由于血管渗透性增加，很多抗生素均可以通过血脑屏障，但在炎症恢复期有些抗生素就不易通过血脑屏障，因此，提出了鞘内注射的方法；20世纪60年代以后，众多抗生素相继问世，对神经系统感染疾病的控制起到了关键性的作用。20世纪80年代由于广谱抗生素的研究和临床应用，耐药菌株得到有效控制；与此同时，主要的致病菌却发生了根本的变化。过去认为不致病的细菌，如绿脓杆菌和真菌已逐渐成为常见的致病菌，特别是厌氧菌感染已受到临床医生的广泛重视。1．1神经系统的细菌感染CT、MRI的应用：脑脓肿、硬脑膜外脓肿和霉菌性肉芽肿等颅内感染性疾病，在治疗除采用常规的抗菌治疗外，在脓肿包膜形成后在头颅CT的定位下行手术治疗。20世纪90年代CT和MRI在神经系统感染性疾病中开始广泛应用。1．2神经系统的病毒感染狂犬病：1804年Zinke将狂犬病狗的唾液接种到正常狗患狂犬病；1903年才认识到狂犬病毒为嗜神经病毒，并引起急性中枢性神经系统病毒感染性疾病。急性脊髓灰质炎：1804年已认识和了解急性脊髓前角灰质炎病，但确认脊髓灰质炎病毒嗜微小RNA病毒科肠道病毒属中的一种，是在1909年Landsteiner和Popper将脊髓灰质炎死亡病人的脊髓乳剂给猴子注射，使之产生迟缓性瘫痪后才定论的；1．2神经系统的病毒感染带状疱疹：1888年Boray提出带状疱疹与水痘的密切关系，并报道了相关方面的临床与实验，直到1905年Wetter等才明确指出两者是同一病原体，即水痘――带状疱疹病毒。该病毒主要侵犯并潜伏在脊神经后根神经节，当病毒被激活后可沿神经纤维侵入颅内。1930年从患有流行性脑炎（昆虫病毒）和无菌性脑膜炎（淋巴脉络膜丛脑炎病毒）的患者中获得了病毒。此后，应用电子显微镜、组织培养和免疫学技术获得了很多感染神经系统的病毒。在20世纪60年代，中枢神经系统感染的传统概念认为它是一种急性疾病，一般在数小时至数日内造成严重的神经系统功能障碍，以致危及生命，幸存者要有一个较长期的康复过程。病情轻重受多种因素影响，其中最重要的是病毒的特性，宿主的年龄和免疫状况。临床常见的病毒性脑膜炎、脑炎和脊髓炎是经典的神经系统病毒感染性疾病。1．2神经系统的病毒感染慢病毒感染：在20世纪60年代中期，生物学界出现了一个新领域，即慢病毒和慢病毒感染。这种病原具有长期潜伏、缓慢增殖、造成神经系统进行性变性的能力。神经系统变性的特征是神经元空泡变性和胶质细胞增生，并出现淀粉样斑块。临床表现为亚急性进展性痴呆，常合并肌阵挛和其他神经系统症状。因此，神经系统病毒感染性疾病分为3种。寻常病毒――指已知、具有典型病毒特征的病毒，包括疱疹病毒、肠道病毒、虫媒病毒等，它们所造成的常见急性感染性疾病是脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎和脊髓炎等。寻常病毒所致的慢病毒感染有缺损型麻疹病毒引起的亚急性硬化性全脑炎（SSPEL）和人类乳多空病毒引起的进行性多灶性白质脑病(PML），以及若干与病毒感染相关的免疫缺陷综合征，如进行性风疹全脑炎、进行性麻疹脑炎和巨细胞病毒脑炎。非寻常致病因子所致的慢病毒感染有震颤病（Kuru），皮质－基底节－脊髓变性病（CJD)和有可能包括Alzheimer病在内的以痴呆为主要表现的中枢神经系统变性疾病。1．2神经系统的病毒感染HIV感染：20世纪70年代从动物中分离出逆转录病毒，它是RNA病毒划分出来的分支家族。1978年首例艾滋病病人确定。1986年WHO将其病原统一称为人类免疫缺陷病毒（HIV）。它易造成中枢神经系统和周围神经系统同时受累，有些发生在HIV感染的早期，但大多数发生在进行性感染阶段，直到晚期。Piot将HIV感染分为5种状态：急性感染、潜伏状态、持续性全身淋巴结增生、艾滋病相关复合征、艾滋病。艾滋病是HIV感染自然发展的结果，其中30－40％有神经系统表现，且·0－27％为首发症状，尸检发现80％以上艾滋病患者神经系统有病理改变。1．2神经系统的病毒感染20世纪90年代以来对病毒的检测手段有了较大的发展，因而加深了病毒在神经系统疾病中病原学的认识。病毒不仅造成急性自限性神经系统疾病，也可引起迁延数月至数年并最终死亡的慢性进行性疾病。许多病毒具有在人体内持续存留数月、数年、甚至数十年的独特能力，并且许多宿主虽有病毒持续性感染，然而并未发病。近十年，分子生物学研究的进展，使病毒学的研究从机体、细胞水平跨入了分子水平，单克隆抗体、核酸杂交技术和病毒基因工程使分子生物学的基础理论研究取得进展，而且在快速诊断和病毒疫苗的制备、基因诊断、基因治疗有了可能。2．神经系统感染的概念及分类神经系统感染是指细菌、病毒、寄生虫、立克次体、螺旋体及真菌等病原体引起脑、脊髓及周围神经的炎症性疾病。从解剖学角度来分可分为两大类，即中枢神经系统感染和周围神经系统感染。从临床角度来分可分为神经内科感染和神经外科感染。二、神经系统的区分中枢神经系统周围神经系统脑脊髓脑神经：12对脊神经：31对躯体神经系：皮肤和运动系内脏神经系：内脏、心血管和腺体中枢部周围部按位置分脑脊髓躯体神经内脏神经按分布的对象分2．神经系统感染的概念及分类中枢神经系统感染是指脑实质、脊髓、被膜及血管受到病原体的损害。由于血脑屏障自身抵御感染的能力远不如身体其他部位，外周的炎细胞和抗体又不易通过，因此毒力较低的病原体能导致较为严重的脑和脑膜感染。病原体进入中枢神经系统最常见的途径有：①通过受损的血脑屏障；②血行感染，即通过血流和脉络从进入脑脊液；③直接感染，即由穿透伤或邻近器官感染而蔓延至颅内；④通过神经干逆行感染，即神经轴突、淋巴管、神经纤维的组织间隙，特别是嗜神经病毒可沿神经纤维的组织间隙传递，直接感染神经。据侵犯部位，感染又可分为：累及脑或和脊髓实质引起的炎性反应称为脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；感染仅局限与脑膜（软膜、蛛网膜）等，称为脑膜炎、软脑膜炎或脑脊膜炎。实际上难以截然分开，常以脑膜脑炎或脑脊髓膜炎而命名2．神经系统感染的概念及分类周围神经系统感染是指周围运动、感觉、植物神经的功能和结构的障碍。周围神经系统感染性疾病指由于感染、外伤、中毒、压迫、缺血和代谢障碍等病因引起的周围神经有变性病理改变的一组疾病，又称为神经炎或神经病。周围神经的病理损害有：①华勒氏变性，指任何外伤、牵拉、挤压等因素使轴突断裂后，远端的轴索和髓鞘很快发生变性；②轴突变性，病变来自神经末梢向近端发展，轴索先变性，继之髓鞘脱失，病变可波及到整个轴索；③脱髓鞘变性（节段性脱髓鞘），髓鞘破坏而轴突相对保持完好。根据受损神经的分布形式不同，周围神经感染可分为：①单神经炎，指某一周围神经干或神经丛的局部病变；②多数性单神经炎，指同时或先后（数日或数年内）损害两个或两个以上，通常为单独的、非临近的神经干；③多发性神经炎，指分布广泛、双侧对称性的四肢远端为重的周围神经炎。2．神经系统感染的概念及分类神经内科感染脑炎症性疾病脊神经炎脊髓感染脑炎急性感染性多发性神经炎脊髓灰质炎（流行性乙型脑炎慢性感染性脱髓鞘性多发性急性脊髓炎森林脑炎神经病结核性脊膜脊髓炎疱疹病毒脑炎多发性神经病急性化脓性脊髓炎急性散发性病毒性脑炎（中毒性周围神经炎视神经脊髓炎柯萨奇病毒性脑炎营养代谢性神经炎急性播散性脑脊髓炎腮腺炎病毒脑炎麻风性神经炎带状疱疹病毒性脊髓炎传染性单核细胞增多症脑炎遗传性周围神经病急性脊髓灰质炎样综合征巨细胞包涵体脑炎臂丛神经痛）狂犬病毒脑炎昏睡性脑炎）脑膜炎（细菌性脑膜炎病毒性脑膜炎结核性脑膜炎新型隐球菌脑炎）脑蛛网膜炎2．神经系统感染的概念及分类神经外科感染。颅骨及颅内的外科感染脊髓和椎管内感染颅骨感染硬脊膜外脓肿（颅骨化脓性骨髓炎硬脊膜下脓肿颅骨结核脊髓内脓肿颅骨真菌性肉芽肿）椎管内结核性肉芽肿硬膜外脓肿脊髓蛛网膜炎硬膜下脓肿椎管内的寄生虫病脑脓肿（脊髓囊虫病垂体脓肿脊包虫病感染性硬脑膜静脉窦血栓形成脊髓血吸虫病脑寄生虫椎管内肺吸虫病）（脑囊虫病脑血吸虫病脑型疟疾脑肺吸虫病脑包虫病神经系统阿米巴病蛔虫病的神经系统损害脑裂头蚴病广州管圆线虫病弓形体病）脑结合瘤脑真菌性肉芽肿梅毒毒瘤脑积水分流感染3．神经系统感染微生物学的进展致病菌对抗菌药物的耐药性分为获得性耐药性或质粒介导的耐药性及天然或突变产生的耐药性，即染色体介导的耐药性。其处理原则为联合用药、交替用药、防止滥用、寻找新药。厌氧菌需需氧菌混合感染，厌氧菌单独感染在感染中占很大比重。与厌氧菌有关的中枢神经系统感染包括脑脓肿、脑膜炎、硬脑膜外脓肿、硬脑膜下积脓、脓毒性海绵窦血栓性静脉炎、脑脊液分流术后感染、创伤后颅内感染等4．1神经系统感染病生理学①自由基与神经系统感染②钙超载与神经系统感染③微量元素与神经系统感染4．2神经系统感染病理学神经细胞变质的常见病变①尼氏体溶解②局部缺血性改变③神经元纤维变性④神经轴索及髓鞘改变炎性脑水肿在神经系统感染病理变化中常伴有明显的炎性渗出，不管颅内是局灶性炎症或弥漫性炎症，都伴有不同程度的脑水肿。脑水肿一般分为三种：血管性脑水肿；间质性脑水肿；细胞性或细胞中毒性脑水肿。一般以血管性脑水肿为主。它是由于血脑屏障功能紊乱而导致通透性增加，血浆从血管内渗透到脑细胞外间隙中形成，所以，此液体蛋白质含量很高，可导致脑脊液中蛋白质含量升高，又可以分为弥漫性和局灶性。共同病变为脑体积增大，脑回变平，脑沟变窄。胶质细胞增生由于中枢神经系统内纤维结缔组织成分较少，修复愈合过程比较缓慢，神经细胞再生能力很弱，而间质胶质细胞的增生常很明显。星形胶质细胞为脑组织重要间质成分之一，起支持和营养作用，星形胶质细胞的增生为其对神经细胞损害的反应和直接对致病因子的反应。另外，小胶质细胞的功能主要为吞噬作用，去除一切坏变产物如脂质等。急性感染为格子细胞，慢性感染为棒状细胞，形成后不相互转换。颅内压增高5．细菌性脑膜炎的鉴别诊断【概述】是细菌侵犯脑膜后产生的炎症反应。主要表现在脑脊髓蛛网膜、软膜和其间的脑脊液。最常见的致病菌包括肺炎双球菌、脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌。流行性脑脊髓膜炎，是由脑膜炎双球菌感染所引起的化脓性脑膜炎。临床主要表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状。分为普通型、暴发型和慢性败血症型。脑脊液呈化脓性改变，本病可散发，也可流行。潜伏期1-7天，一般为2-3天；肺炎球菌脑炎为肺炎双球菌所致的化脓性脑膜炎，多见于儿童和老人。常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎