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痴呆精神行为障碍----临床识别与管理2内容提要概述临床表现与评估临床管理策略非药物干预药物干预照料者干预3内容提要概述临床表现与评估临床管理策略非药物干预药物干预照料者干预4●50岁发病，看Dr.AloisAlzheimer●记忆力迅速恶化●在家门口也会迷路●忘事,言语混乱,理解力下降●在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失●对丈夫有嫉妒观念●感被害时，就会大声尖叫●步态和感觉异常●四年半年后死亡个案VTS_01_0.IFOAlzheimerAAllgemeineZeitschriftfurPsychiatrie1907;64AugusteD:第一个临床与病理案例（1906）5“以前那个人已经走了，不再在这里”高锟爵士，1933年11月4日出生于上海，华裔物理学家，曾任香港中文大学校长，“光纤通讯之父”，2009年荣获诺贝尔物理学奖。高锟夫人黄美芸叙述：−自2000年起高锟“记性差”，很善忘，时常忘记钥匙或书本放在哪里，出现乘错车、忘记舞步等，及至一次打麻将时反应迟钝，到医院详细检查才发现问题；−2003年初，高锟证实罹患早期AD，接受治疗；目前不知终生研究的光纤为何物,需要24小时贴身照顾；−2010年9月21日成立高锟慈善基金以协助阿兹海默症患者和家属。6于是之，生于1927年，著名话剧表演艺术家，曾任北京人副院长、中国戏剧家协会副主席，塑造过诸多艺术形象，如程疯子(《龙须沟》)、王掌柜(《茶馆》)等都被奉为当代艺术经典。从1992年，记忆力逐渐衰退，反应也日趋迟钝。到1996年，说话和写字都很困难，往后几年，则处于痴呆状态，连自己的亲属都不能辨认，需要24小时陪护。他忘了舞台上的王掌柜，忘了曾熟悉的昨天老年照片《茶馆》王掌柜剧照7及早发现，全面关怀8《2010年美国阿尔茨海默病报告》1.Alzheimer’sAssociation,2010Alzheimer’sDiseaseFactsandFigures,Alzheimer’s&Dementia,Volume6家庭、社会带来沉重负担9也给中国带来沉重负担中国“未富先老”，老年化问题日益凸显，65岁以上老人已超过1.2亿1；北京协和医院张振馨教授对北京、上海、西安、成都的34807名55岁以上的人群调查显示：65岁以上老年人AD患病率4.8%，血管性痴呆的患病率1.1%2；中国阿尔茨海默病患者已达600万，给患者、家庭、社会带来沉重负担。所有致残疾病中，痴呆是老年人群发生精神残疾的主要原因(占43.5％)，并主要引起一级精神残疾3。1.《2010中国卫生统计年鉴》,中华人民共和国卫生部官方网站2.ZhangZX,,etal.ArchNeurol,2005,62:447-453.3.陈曦，等.广东省成人精神残疾主要致残原因和对策分析[J].中国康复医学杂志,2009(10):938-941.4.Theglobalburdenofdisease:2004update.WorldHealthOrganization200810神经炎斑神经纤维缠结氧化胆碱能系统受损认知功能等异常兴奋性毒性Aβ蛋白生成和沉积神经细胞死亡重要发病机制-Aβ生成和沉积JeffreyL.Cummings.AlzheimersDissease.NEnglJMed2004;351:56-67CHEI主要作用靶点NMDA拮抗剂主要作用靶点11123456789MMSE年改编自Feldmanetal.ClinicalDiagnosisandManagementofAlzheimer’sDisease.1sted.1998.遗忘：短期记忆下降、重复提问爱好兴趣丧失，有违道德的行为工具性功能受损命名不能认知障碍进展:失语/迷路/执行功能障碍BADL受损照料形式变换MCI轻度痴呆中度痴呆重度痴呆随疾病进展，AD症状进行性加重051015202530轻度主观感觉客观记忆损害功能基本正常激越睡眠模式改变全面依赖:穿衣/喂食/沐浴终末期卧床、失禁缄默BADL丧失诊断轻度向中度转化BADL=基本日常生活能力.12AD的三大核心症状A----日常生活自理能力下降（ADL.activityofdailyliving）B----精神行为异常(BPSD.Behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia)-易怒、易激惹/情感反应减弱等C----认知功能障碍(cognition)-记忆下降、失语、失认、失用等王维治，罗祖明等.人民卫生出版社，神经病学第四版，第十四章痴呆，P2513痴呆精神行为症状（BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia,BPSD）:是病人临床症状的主要表现形式之一：在整个病程中，几乎每位病人都可能出现一种或一种以上的精神行为症状（先后或同时）；与其他症状（认知）即独立又关联；恶化病情；严重影响病人生活质量－增加痛苦/独立生活危险性；严重影响照料者的生活质量。概述14精神病性症状幻觉1妄想1身份识别障碍2情感症状抑郁1情感淡漠1情感高涨1焦虑1脱抑制1行为症状异常运动行为1易激惹1激越/攻击行为1刻板行为3睡眠紊乱1食欲亢进4进食紊乱1性功能亢进4概述1Cummings.Neurology.1997;48(suppl6):S10-S16;2MendezMFetal.JNervMentDis.1992;180:94-6;3NyatsanzaS,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2003;74:1398-402;4BurnsAetal.BrJPsychiatry.1990;157:86-94.15概述16Lovestone&Gauthier2000概述恶化情绪认知功能功能自主性行为运动力AD病程的进展17概述1Megaetal,Neurology1996;46(1):130–135;2Gauthieretal,IntPsychogeriatr2002;14(4):389–404欣快焦虑抑郁异常行为激越淡漠妄想易激惹幻觉脱抑制18%12%12%47%35%24%12%12%47%35%轻度18%24%37%45%35%49%52%53%67%22%中度28%8%31%85%54%54%62%84%92%31%重度118概述0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%NPI总分抑郁淡漠焦虑睡眠行为易激惹激越异常运动进食障碍妄想幻觉欣快脱抑制解恒革,王鲁宁等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查.中华流行病学杂志2004,10:829-32最常见的BPSD症状为抑郁、淡漠、焦虑、睡眠障碍和易激惹19精神行为症状病因神经精神症状人格环境因素痴呆伴随其他异常感觉系统缺陷医源性疾病个人史情感缺陷大脑功能异常Benoitetal,JNHA,2006认知水平障碍人际关系概述20内容提要概述临床表现与评估临床管理策略非药物干预药物干预照料者干预21抑郁心境(depression)自责自罪（guilty）无望感（hopeless）伤心（tearful）沮丧（sad）自卑感（lowself-esteem）焦虑（anxiety）22情感淡漠(Apathy)缺乏兴趣(Lackofinterest)社交活动减少(withdrawn)面部表情贫乏语调变化减少情感反应减弱缺乏动机(amotivation)23激惹（agitation）穿衣/脱衣（dressing/underessing）睡眠紊乱（sleepdisturbance）乱串（pacing）游荡（aimlesswalking）重复动作（repetitiveaction）24攻击行为（aggression）25脱抑制(disinhibition)26错认(misidentification)27幻觉(illusion)28妄想(delusion)29BPSD的临床鉴别-抑郁症项目痴呆－AD抑郁症病史病程起病时间不明确，发展缓慢病前常无精神病史家人常不能即使发现病人的功能变化较准确的发病时间，发展迅速病前常有精神病史家人能即时发现病人的功能变化主诉和行为病人常不诉说认知功能缺失病人对认知缺失的描述含混不清病人常掩盖功能的缺陷病人努力完成任务病人常表现出无所谓情绪不稳和肤浅病人常诉说认知功能的缺失病人可有较多认知障碍主诉病人关注功能的缺陷病人不愿努力完成简单的任务病人常表露出强烈的苦闷情绪低落常很明确30BPSD的临床鉴别-抑郁症项目痴呆抑郁症临床特点行为改变与认知功能障碍的严重程度平行“昼轻夜重”不常见注意的引起和集中常有缺陷对提问常给予错误的回答近记忆损害较远记忆明显特殊时段的记忆缺失不常见病人对抗抑郁治疗反应不明显行为改变与认知功能障碍的严重程度不平行“昼轻夜重”常见注意的引起和集中常保持好提问的多是“不知道”近远记忆损害常用样严重特殊时段或事件有记忆缺失病人对治疗反应较佳31BPSD的临床鉴别-谵妄谵妄痴呆发病急性缓慢病程波动性，白天有时清醒，夜间则加重一天之内无变化病期几小时到数周几个月或数年觉醒度降低清楚机警度异常降低或增高一般正常注意力缺乏选择性，注意分散相对地不受影响定向力一般时间定向受损，对熟悉的地方和人物呈生疏倾向常有障碍记忆力即刻记忆力受损远近记忆受损思维零乱贫乏知觉错觉和幻觉常见（视觉）较少见言语不连贯使用词句困难睡眠－清醒周期常被打乱时睡时醒躯体疾病或药物中毒可单独或同时存在常少见32BPSD评定工具33内容提要概述临床表现与评估临床管理策略非药物干预药物干预照料者干预34痴呆的治疗与照料晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询(QoLDEM,2006)35#音乐疗法、香薰治疗、宠物疗法或其它方法+路易体痴呆慎用KayceeM.Sink,etal.PharmacologicalTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsofDementia.JAMA.2005;293:596-608干预策略-BPSD处理流程36治疗目标延缓症状的出现缓解症状的强度和频率减少抗精神病药物的使用37BPSD药物治疗38循证医学证据-胆碱酯酶抑制剂改善BPSDNhi-HaTrinh,etal,EfficacyofCholinesteraseInhibitorsintheTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsandFunctionalImpairmentinAlzheimerDisease:AMeta-analysis.JAMA.2003;289:210-21639NPI,访谈–中重度AD(MMSE20)LS相对基线的平均变化(±SE)（治疗周数）改善恶化美金刚对行为症状的总体疗效—荟萃研究6个安慰剂对照的III期临床研究的数据汇总（MMSE20)Gauthieretal.PosteratICAD2006406项Ⅲ期RCT研究汇总数据(MMSE20),与基线比较，改善患者NPI单项评分(LOCF)发生率***7570656055504540美金刚安慰剂*p0.05美金刚改善患者NPI单项评分Gauthieretal,IntJGeriatrPsychiatry200741妄想1.00.80.60.40.2-0.2-0.4-0.6-0.8幻觉激越/攻击性抑郁/心境恶劣焦虑情感高涨/欣快情感淡漠/漠不关心脱抑制易激惹/情绪不稳异常运动行为夜间行为食欲/进食改变恶化改善*p0.05LS平均变化(SE)安慰剂美金刚***激越/攻击性*易激惹,情绪不稳*食欲/进食*NPI分项改变：已接受多奈哌齐治疗的患者加用美金刚GauthierSetal.IntJGeriatrPsychiatry2005;20:459-464;Tariotetal.JAMA2004;291:37142药物种类靶症状抗精神病药精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、睡眠-觉醒节律紊乱抗抑郁药抑郁症状、