慢性肾脏疾病的防治策略--2012-10-08

慢性肾脏疾病的防治策略陈明成都中医药药大学附属医院肾病科内容序言CKD的定义与分期CKD的流行病学特点CKD的防治总体原则CKD的基础治疗如何延缓CKD的进展CKD高血压的防治原则与措施CKD蛋白尿防治原则与措施CVD的防治原则与措施CKD-MBD的防治原则与措施CKD氧化应激的防治原则与措施CVD贫血的防治原则与措施CKD的血液净化的治疗慢性肾病，一个全球性的挑战美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国，挪威的CKD患病率%Lancet2010;375:1296–309中国面临的挑战©CopyrightFreseniusKabiAG1.CKD的高患病率ZhangL,Wang,F,etal.2012中国面临的挑战2.CKD的低认知度许多患者在CKD终末期才初次确诊一些患者甚至需要急诊透析3.患者与政府背负沉重的经济负担中国HD的年平均费用约100,000RMB如所有ESRD患者均实现HD,估计医疗费用将超过1000亿!4.器官短缺超过100万的ESRD患者在等待肾移植去年仅施行5200例肾移植手术©CopyrightFreseniusKabiAG2011世界肾脏病日口号——保护肾脏，挽救心脏ProtectYourKidneysSaveyourheart.CKD的定义与分期1慢性肾脏疾病的定义标准1.肾脏损伤》3月,可有或无GFR下降,可表现为下面任何一条:病理学检查异常肾损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GRF60ml/min/1.73m2》3月,有或无肾脏损伤证据CKD的分期CKD1期CKD5期CKD3期CKD4期CKD2期30156090GFR严重下降肾损伤、GFR正常或亢进肾损伤、GFR轻度下降GFR中度下降肾衰竭或透析高危、GFR正常或亢进AmJKidneyDis39:S1–S246,2002对CKD分期方法的建议分期肾脏损害特征GFR水平（ml/min）防治目标与措施1肾损害伴GFR正常或升高》90CKD诊治，延缓症状，延缓CKD进展2肾损害伴GFR轻度降低60-89评估、延缓CKD进展，降低心血管（CVD）病患危险3GFR中度降低30-59减慢CKD进展，评估、治疗并发症3A45-593B30-444GFR重度降低15-29综合治疗；透析前准备5ESRD(肾衰竭)15如出现尿毒症，需及时替代治疗透析治疗的相对指征为GFR8-10ml/min,绝对指征为GFR6ml/min,但对晚期糖尿病肾病，则透析治疗可适度提前GFR10-15ml/min,CKD的流行病学调查22006年全世界范围内ESRD发病率和患病率发病率250/百万人口台湾、美国、上海患病率1600/百万人口台湾、日本、美国国内CKD的流调：患病率地区例数白蛋白尿(%)eGFR下降(%)血尿(%)CKD(%)备注北京石景山0723106.205.000.8011.30北京城郊08139259.201.703.5013.00广州城区0722136.206.501.6010.10广州郊区0961016.603.203.8012.10上海城区0825956.305.801.2011.80郑州城区0818555.781.598.1913.57国内CKD的流调：患病率地区例数白蛋白尿(%)eGFR下降(%)血尿(%)CKD(%)备注浙江农村07101110.403.001.4013.50云南版纳0855668.062.894.0112.53新疆墨玉0915524.501.40未检测5.40内蒙呼伦1045227.172.752.6412.95西藏城乡11128916.202.103.9019.100.011001010.1Annualmortality(%)25–3445–5465–748535–4455–6475–84MaleFemaleBlackWhiteDialysisGeneralpopulationAge(years)并发CVD死亡率高LeveyAS,etal.AJKD.1998,32:853-905沉重经济负担：透析财政超过全部肿瘤之和30,70033,86037,53441,35045,65051,1204,9225,4605,9246,6707,3208,0804,4004,2004,0005,0006,0007,500010,00020,00030,00040,00050,00060,00070,000200120022003200420052006E血透腹透移植我国肾衰病人替代治疗人数66,70040,02243,52047,45853,02058,97011%+銭家麒：中国透析登记。2006年全国肾脏病会议CKD成为世界的医疗和公共卫生问题患病率高CVD发生率高死亡率高知晓率低防治率低合并CVD认知率低CKD防治2000年创立肾脏疾病卫教防治计划（NKDEP）NKDEPNIDDKNIHDHHS美国国家卫生研究院(NIH)美国卫生部(DHHS)美国国家糖尿病、消化系与肾脏疾病学会(NIDDK)（面对社会公众）CKD的防治总体原则3慢性肾病治疗的现状I期GFR90ml/minV期GFR15IV期GFR15-29III期GFR30-59II期GFR60--89治疗未治疗CKD死亡并发症CKD危险因素筛查减少CKD危险因素CKD筛查诊断和治疗合并症，减慢发展估计进展治疗并发症准备RRT透析或肾移植治疗正常人群危险性增加肾衰竭损伤GFR2002年K/DOQI专家组提出CKD进展模式图慢性肾脏病一体化防治的策略与目标CKD各期干预原则：CKD0期：CKD筛选、降低CKD危险因素CKD1期：诊断和治疗CKD原发病；治疗合并症；延缓CKD进展速率、降低CVD的发生CKD2期：1期治疗＋评估CKD的进展；CKD3期：2期治疗＋评估和治疗并发症CKD4期：评估CKD进展、治疗并发症，评估和准备肾脏替代治疗CKD5期：肾脏替代治疗CKD治疗重点1、控制原发病2、避免或纠正可逆因素3、延缓CKD进展4、防治并发征5、透析准备和适时透析或肾脏移植CKD的基础治疗CKD的基础治疗4基础病的治疗所谓基础病-病因治疗，是指消除或控制引起肾损害的因素（如糖尿病、高血压病、自身免疫病等），实际上，这也是初级预防的主要措施之一；针对各种类型的早中期肾脏疾病（如各种肾小球疾病、小管-间质疾病、肾血管性疾病等）进行治疗，以延缓、遏止或逆转其发展。CKD的病因USRDS:糖尿病、高血压(2/3)肾小球疾病（10%）北京、广州、上海（2004）：肾小球疾病（1/2±）高血压、糖尿病北京（2010）：糖尿病肾小球疾病基础病（原发病）的个体化治疗如果对血肌酐水平升高（主要是轻中度升高）的原发或继发性肾小球肾炎患者，就以为“没治”了，或只用一些“保肾”、“排毒”的药物，就以为“该上的都上了”。这样的方案“到位”了吗？显然没有。事实上，上述患者中许多人经过皮质激素或/和免疫抑制剂的治疗，可使病情得到显著缓解，甚至使肾功能损害逆转。关键在于，如何根据患者蛋白尿、高血压、肾功能水平的情况，并结合肾脏病理类型和病变程度，去做出综合判断，制订合理治疗方案。可逆因素可逆因素糖尿病高血压小管－间质病变动脉粥样硬化蛋白尿自身免疫病泌尿系解剖异常高脂血症尿毒症毒素肾结石高凝状态贫血摄入肾毒性物质Hcy升高感染情绪低落CVD其它：吸烟，酗酒肥胖慢性肾病进展的危险因素--可逆因素CKD的高危因素年龄若干慢性非传染性疾病：高血压、糖尿病、肥胖和心血管疾病其他因素：肾脏病家族史、低出生体重、肝炎病毒感染、肾毒性药物的使用（中国：非甾体抗炎药、含马兜铃酸的中药）如何延缓CKD的进展5CKD治疗重点严格控制血压（ACEI/ARB）控制血糖降低蛋白尿保护残存肾功能饮食及其他（中药，吸附剂等）1、控制原发病2、避免或纠正可逆因素3、延缓CKD进展4、防治并发征5、透析准备和适时透析延缓CKD进展严格控制血压（ACEI/ARB）控制血糖降低蛋白尿保护残存肾功能饮食及其他（中药，吸附剂等）CKD高血压的防治原则与措施6高血压流行病学资料全球超过10亿高血压患者，中国1.6亿01020304050601234567美国英国西班牙德国印度城市中国成都％CKD3期以后50-75％存在高血压，超过50％死于CVD中国CKD患者的血压控制状况令人堪忧127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压舒张压收缩压达标值：140mmHg舒张压达标值：80mmHgBi-ChengLiu,Xiao-ChunWu,Wang,etal.ClinicaChimicaActa387(2008)128–132.n=115n=145n=946n=333n=445CKD概念分期与高血压的关系高血压合并GFR下降GFR有肾损伤无肾损伤(ml/min/1.73m2)有高血压无高血压有高血压无高血压≥9011高血压正常60-9022GFR下降30-60333315-304444≤155555K/DOQICKD高血压与降压药物的临床实践指南GFR越低高血压发生率越高K/DOQICKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压既是CKD的始动因素又是CKD的进展因素K/DOQICKD高血压与降压药物的临床实践指南合理控制高血压50％-75％的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.肾损伤高血压GFR高血压肾衰CKD高血压的处理降压治疗的目标生活方式调整药物治疗降压治疗目标降低血压延缓CKD进展降低CVD发生的危险降低蛋白尿K/DOQICKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压患者生活方式调整ESC/ESH高血压处理指南2007推荐改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：戒烟减肥(及维持体重，BMI25kg/m2)减少酒精过量摄入体育锻炼减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入限盐限盐能降低正常及1期高血压限盐能增强其它降压药的作用ESC/ESH2007推荐3.8g/d,5g/d更容易被接受“耗盐性”肾病不应限盐降压药物选择的原则——ESC/ESH高血压处理指南2007推荐降压治疗的主要获益在于降压本身不同的靶器官保护需求药物的药代学特点药物的副作用个体化三大指南均要求严格控制血压JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南降压目标值？保护肾脏的关键在于降低系统血压明确ESRD患者的降压治疗目标和药物选择2010版《中国高血压防治指南》2010版《中国高血压防治指南》对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140／90mmHg。可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。全球肾脏病预后组织（KDIGO）将于近期推出血压管理新指南该指南结合近期大型研究，推荐CKD患者血压控制140/90mmHg，尿蛋白阳性时，建议可将血压控制130/80mmHg。降压治疗的目标值一直在变但降压治疗的核心目标不变从热点研究回归指南ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂CCBα受体阻滞剂ARBEuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.ESC/ESH欧洲高血压防治指南：CCB是联合降压治疗组合的基础ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBEuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2009年ESC/ESH对2007年指南再评价CCB不可或缺的地位再次得到巩固ACE抑制剂利尿剂钙通道阻滞剂ARB2009reappraisedof2007ESC/ESHgu