肺癌患者的护理查房

肺癌患者的护理查房刘庆2015-10目录护理评估—一般情况—现病史—护理体检—自理程度与生活习惯—辅助检查—护理诊断—护理措施—健康指导护理评估—一般情况•姓名：王家新•床号：34床•性别：男•年龄：73岁•职业：退休•婚姻状况：已婚•住院号：1518698•入院时间：2015年10月18日•入院诊断：右上肺癌护理评估—现病史•患者自诉6天前体检时发现右肺占位性病变，近期咳嗽，少量白痰，后到安徽胸科医院行纤维支气管镜：所及之处未见明显异常2015.10.15复到省立医院行PET-CT示：右肺上叶结节状PDG代谢轻度增高灶，考虑1.低代谢肺癌继发远端阻塞性炎症可能大，2.炎性或结核性病变不能完全除外，建议抗炎抗结核治疗后复查病灶变化；甲状腺右叶低密度灶，FDG代谢未见明显增高，建议B超检查；胆囊壁较高密度影，结石可能，建议B超检查；右侧上颌窦炎，右肾囊肿，肠道炎症，前列腺钙化，椎体骨折增生；脑显像FDG代谢未见明显异常。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊拟以“右肺占位性病变”收入我科，病程中无发热，无胸闷无呼吸困难，无明显畏寒，无全身骨骼疼痛，无头痛头昏，无声音嘶哑，无刺激性呛咳，无二便异常，饮食较好，睡眠佳，近期体重未见明显变化。护理评估—护理体检•T36.6℃P66次/分R19次/分BP116/70mmHg•患者发育正常，营养中等，神志清楚，主动体位，查体合作，无贫血貌，全身皮肤无黄染，无出血及皮疹，浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，右肺底叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在湿罗音，双肺可闻及广泛哮鸣音，心前区无隆起，无细震颤，心界不大，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。护理评估—自理程度与生活习惯•既往史：既往有糖尿病病史，自服二甲双胍，血糖控制尚可05和07年行白内障手术；50年前行扁桃体摘除术；90年因外伤行右侧股骨头手术•生活习惯：生活条件可，无不良嗜好。护理评估—辅助检查2015-10-19心脏超声：二尖瓣反流（少量）左室舒张功能减低2015-10-21日胃肠镜病理：（乙状结肠部）管状腺瘤伴腺体级别上皮内瘤变。（直肠部）管状腺瘤伴腺体低级别上皮内瘤变。2015-10-19生化检查：血糖：6.64mmol/L总胆红素(TBIL):53.9umol/L直接胆红素(DBIL):10umol/L间接胆红素(IBIL):43.9umol/L护理评估—患者现状10-25在气管插管全身麻醉下行“右上肺癌根治术”。术后（1）管道：右胸腔闭式引流接水封瓶、保留导尿接引流袋、切口下引流管一根接负压吸引器（2）治疗：抗感染（头孢替安、左氧氟沙星氯化钠）化痰(氨溴索)护胃(泮托拉唑)保肝（还原型谷胱甘肽针）（3）一级护理、心电监护、禁食、记尿量、病重护理评估—护理诊断焦虑与获知癌症、担心疾病预后有关低效型呼吸形态与肺组织病变，肺气管功能降低等因素有关低血糖反应与血糖异常有关有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关营养失调低于机体需要量与肿瘤致机体过度消耗，食欲低下有关有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关活动无耐力与疼痛、体质弱有关疼痛与癌细胞浸润正常组织,肿瘤压迫或转移有关躯体移动障碍与肿瘤转移至下肢肌无力有关护理评估—护理措施焦虑与获知癌症、担心疾病预后有关–护理目标–患者焦虑减轻–护理措施–介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感–介绍住院规章制度、责任护士、病区护士长、管床医生及科主任–用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍化疗的注意事项–经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。–护理评价–因患者病情较重，焦虑症状较前无明显减轻，但能积极配合治疗。护理评估—护理措施低效型呼吸形态与肺组织病变，肺气管功能降低等因素有关–护理目标–患者呼吸功能改善，无明显，气促、发绀等缺氧症状，生活质量得到改善。–护理措施–保持呼吸道通畅，缺氧情况下给予中、低流量吸氧–减少耗氧，注意休息，避免疲劳–促进呼吸功能–体位：取半卧位或患侧卧位，减轻压迫–呼吸锻炼：指导腹式呼吸–病情观察：注意观察病人呼吸困难的程度，监测血氧饱和度和动脉血气分析–护理评价–氧气持续低流量吸入中，患者呼吸困难症状较前稍改善，患者能进行一些简单的自我护理。护理评估—护理措施低血糖反应与血糖异常有关–护理目标–血糖控制在正常范围，患者未出现低血糖症状–护理措施–遵医嘱予Q4h监测血糖–定时、定量使用胰岛素或口服降糖药。–准时进餐。若不能准时进餐，应在进餐前吃点水果、果汁或饼干等。–护理评价–患者血糖控制在正常理想范围内，并且未出现低血糖症状护理评估—护理措施有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关–护理目标–患者住院期间不发生压疮–护理措施–进高蛋白高维生素食物。–督促患者翻身，避免摩擦，讲解其重要性。–保持床单位平整、皮肤清洁干燥。–必要时使用防褥疮气垫床。–每日更换清洁的衣服，保持皮肤清洁干燥。–保持床单位清洁无屑，及时更换床单位。–护理评价–患者未出现压疮护理评估—护理措施营养失调低于机体需要量与肿瘤致机体过度消耗，食欲低下有关–护理目标–患者营养得到改善–护理措施–家属烹调可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐。当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。–告诉病人减轻和预防恶心呕吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。–加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。–定期称体重、查血象，掌握数据的变化情况。–其他支持疗法：静脉营养补充氨基酸和脂肪乳。–护理评价–患者住院期间体重未下降护理评估—护理措施有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关–护理目标–患者不发生下肢深静脉血栓–护理措施–遵医嘱下床活动，活动量逐渐增加–护理评价–患者未发生下肢深静脉血栓护理评估—护理措施活动无耐力与疼痛、体质弱有关–护理目标–活动耐力较前增加–护理措施–让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或吃饭前。–注意手和关节的活动，防止废用性萎缩。–协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。–与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。–病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全。–指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后测血压、脉搏、呼吸。–护理评价–患者活动量及活动时间较前增加。护理评估—护理措施疼痛与癌细胞浸润正常组织,肿瘤压迫或转移有关–护理目标–疼痛减轻，不影响休息–护理措施–心理护理–尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。–护士不能以自己的体验来评判病人的感受。–解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。–通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。–尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；–做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。–做好家属的工作，争取家属的支持和配合。护理评估—护理措施疼痛与癌细胞浸润正常组织,肿瘤压迫或转移有关–护理措施–药物止痛–正确使用止痛药严格按WHO推荐的三级止痛法的原则，从非麻醉性止痛药开始，无效时逐步升级到强麻醉性止痛药。护士切记按时给药，而不是按需给药，不要等到疼痛加重后才开始使用。特殊情况下可灵活掌握，临时增加止痛药。–设置优美舒适的环境争取家属的配合，置患者于舒适的体位，为患者创造一个良好的环境。可提高痛阈，减轻痛苦。–护理评价–患者疼痛较前稍减轻。护理评估—护理措施躯体移动障碍与肿瘤转移至下肢肌无力有关–护理目标–病人在帮助下可以进行活动。–病人无不活动的合并症，表现为皮肤完整，无血栓性静脉炎，排便正常。–病人卧床期间生活需要得到满足。–病人表现出使用合适的器具来增加活动性。–病人将能使用安全措施将潜在受伤的危险减少到最小。–病人报告活动有增加。–护理措施1.指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼，每天至少四次。–对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。–从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。2.讲解活动的重要性。护理评估—护理措施躯体移动障碍与肿瘤转移至下肢肌无力有关–护理措施3.鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。4.卧床期间协助病人生活护理。5.提供循序渐进的活动。–帮助病人慢慢的呈坐位。–让病人站起之前在床的侧面自由摆动双腿几分钟。–最初下床限制15分钟，每天三次。–病人可耐受，下床时间增加至30分钟。–在没有协助的情况下逐渐行走。–搀扶病人下床坐轮椅或椅子每天四次6.鼓励适当使用辅助器材运转。护理评估—护理措施躯体移动障碍与肿瘤转移至下肢肌无力有关–护理措施7.对病人的每一点进步给于鼓励。8.翻身每1h一次,保持皮肤完整。9.在卧床期间不能发生感染。10.鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰。11.采取预防便秘措施，记录肠鸣音。12.鼓励病人表达自己的感受。–护理评价–病人在协助下能下床活动，病人卧床期间生活需要得到满足。护理评估—健康指导•心理护理：对自己的病情和治疗期间的副反应要有正确的认识，务必乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜疾病。只有调整心态，树立信心，积极配合治疗，才能调动身体内部的抗病机制，消极悲观对康复是非常不利的。•饮食指导：维持正常饮食，不要忌口，各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不吃或少吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。•预防感染：要重视呼吸道的保养，注意气候冷暖变化，尽量避免感冒，如果发生上呼吸道感染，应及时就医用药，彻底治疗，以免发生肺炎。不要在空气污浊的场所停留，避免吸入二手烟。•用药指导：如果您还有一些刺激性咳嗽，您不必紧张，您要注意有痰一定要及时咳出来。如果痰较为粘，您可以服用一些祛痰药物如沐舒坦等；如果咳嗽较为严重影响您休息，您可以服用一些镇咳药物如复方甘草合剂、联邦止咳露等。•随访：您应坚持长期定期随访，这是非常重要的。谢谢