胆管癌患者的护理查房

胆管癌患者的护理查房查房人：X责任护士：X时间：2017年11月22日地点:肝胆胰脾外科A区护理查房--查房目的目的：1.学习掌握胆管癌的疾病的病因，病理，分类及临床表现等相关知识。2.掌握并能够熟练应用护理程序，对胆管癌围手术期的患者实施整体护理，总结经验更好的为患者服务。护理查房--查房内容1.胆管癌的相关知识介绍2.病史3.护理诊断，措施，评价4.健康教育1.1胆管癌的相关知识介绍--定义定义：胆管癌包括肝内胆管细胞癌、肝门胆管癌和胆总管癌3种。其中肝内胆管细胞癌是发生在肝内胆管的恶性肿瘤；肝门胆管癌是指发生在左右肝管及肝总管的恶性肿瘤；胆总管癌是发生在胆总管的恶性肿瘤。肝门胆管癌及胆总管癌属肝外胆管癌，男女发病率无差异，50岁以上多见。1.2胆管癌的相关知识介绍--病因病因：尚不明确，与胆囊癌的病因相似，可能与胆管慢性炎症、胆结石及胆汁淤滞有关。约50%的病人合并胆结石。华支睾吸虫感染、肝胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管囊性扩张症及溃疡性结肠炎被认为是胆管癌发生的危险因素。1.3胆管癌的相关知识介绍--病理病理;大多数胆管癌为腺癌，分化好；少数为未分化癌、乳头状癌或鳞癌。肿瘤多为小病灶，呈扁平纤维化硬化、同心圆生长,引起胆管梗阻，并直接浸润相邻组织。沿肝内、外胆管及其淋巴分布和流向转移，并沿肝十二指肠韧带内神经鞘浸润是其转移的特点。1.4胆管癌的相关知识介绍--临床表现临床表现：症状;（1）黄疸：为进行性无痛性黄疸，包括巩膜黄染，尿色深黄，大便呈灰白色或陶土色，皮肤巩膜黄染及全身皮肤瘙痒等；（2)腹痛：少数无黄疸者有上腹部饱胀不适，隐痛，胀痛，或绞痛；（3）其他：可有恶心、厌食、消瘦、乏力等;合并感染时出现急性胆管炎的临床表现。1.4胆管癌的相关知识介绍--临床表现临床表现：体征：（1)胆囊肿大：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，长可触及肿大的胆囊。Murphy征阳可呈阴性；当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小且不能触及：（2）肝大：部分病人出现肝大、质硬，有触痛或叩痛；晚期可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。1.5胆管癌的相关知识介绍--辅助检查辅助检查：（1）实验室检查血清总胆红素、直接胆红素、AKP、ALP显著升高。肿瘤标记物CA19-9也可能升高。（2）影像学检查B超可见肝内，外胆管扩张或查见胆管肿瘤，作为首选检查。MRCP能清楚显示肝内，外胆管的影像，显示病变的部位效果优于B超、PTC、CT和MRI。1.6胆管癌的相关知识介绍--处理原则处理原则:手术切除是本病主要的治疗手段，化学治疗和放射治疗的效果不肯定。肝门胆管癌可行肝门胆管癌根治切除术；中，上段胆管癌在切除肿瘤后行胆总管-空肠吻合术；下段胆管癌多需行胰十二指肠切除术。肿瘤晚期无法手术切除者，为解除梗阻，可选择胆总管-空肠吻合术、U形管引流术、PTCD或放置支架引流等。2.1病史--病人基本资料►姓名：X民族：蒙古族►性别：男年龄：X►床号：X住院号：X►诊断：胆管下段癌►入院时间：2017年11月14日►手术名称：胰十二指肠切除术，胰肠引流术，胆肠引流术（11月17日)►主管医生：X►主管护士：X2.2病史--病历简介►现病史：患者于半月前无明显诱因出现乏力，食欲不振，厌油食，皮肤，巩膜黄染，尿色加深，皮肤瘙痒，病程逐渐加重趋势未经治疗，10天前又出现发热，体温达38.0℃，无寒战，无上呼吸道卡塔症状，无咳嗽咳痰，无感心慌气短，今为进一步明确治疗来我院，以“黄疸待查”入院,患者自发病已来，精神状态一般，食欲差，无恶心呕吐，无头痛，骨关节痛，偶有心前区紧缩感，小便浓茶色，大便正常，近半月体重减轻4斤。►既往史：疾病史：有高血压病史，有冠心病史，未规律服药，未规律监测传染病史：无预防接种史：无手术外伤史：无输血史：无药物过敏史：无►个人史：吸烟：不吸饮酒;饮酒多年，1-2次/周400g/次►生育史：育有2子2女，均健康。2.3病史--辅助检查化验报告图片3.2病史--辅助检查化验报告图片2.3病史--辅助检查2.3病史--辅助检查2.3病史--辅助检查2.3病史--辅助检查2.3病史--辅助检查2.3病史--辅助检查3护理诊断、措施、评价时间护理诊断，问题预期目标护理措施评价日期评价效果1/2/32017年11月15日P1语言沟通障碍与国籍不同有关可以正常沟通I1医护人员交代医疗护理等有关生命安全的重要事情时，找其语言相通的人进行交流。I2与患者沟通交流一般事情时，可以使用国际通用语言，如英语，与其交流。I3让在交流的过程中可以使用手势，表情，画图等多种非语言沟通方式加强效果。11月16日O2可以与患者正常沟通3护理诊断、措施、评价时间护理诊断，问题预期目标护理措施评价日期评价效果1/2/32017年11月16日P2紧张，恐惧与担心病情以及手术预后有关减轻消除患者恐惧，使其夜间安稳入睡I1加强与病人的沟通，减轻其恐惧。I2解释手术的目的和重要性，取得病人的理解和支持。I3让患者与相同疾病预后良好的病人交流，增加其战胜疾病的信心。I4让家属多与患者沟通，多关心患者以减轻患者恐惧心理。I5夜间关闭灯光，提供安静舒适的睡眠环境。11月17日O1患者减轻恐惧，夜间安然入睡3护理诊断、措施、评价时间护理诊断，问题预期目标护理措施评价日期评价效果1/2/32017年11月17日P3有窒息的危险与手术麻醉有关患者术后呼吸顺畅不发生窒息I1遵医嘱给予高流量氧气吸入，持续监测生命体征。I2告知家属如何观察患者呼吸，以及观察血氧饱和度大于90以上。I3告知家属及患者如果恶心呕吐，或者有痰液将患者头偏向一侧，防止呕吐物堵塞呼吸道。11月17日O1患者呼吸顺畅未发生窒息3护理诊断、措施、评价时间护理诊断，问题预期目标护理措施评价日期评价效果1/2/32017年11月17日P4疼痛：与手术切口有关减轻患者疼痛，使其疼痛患者可以耐受。I1告知家属听从麻醉师的宣教正确使用止痛泵I2解转移患者注意力，让家属多与其聊天，不要把所有注意力放在疼痛上。I3加强观察，如果疼痛难以忍耐，告知医生遵医嘱给予止痛药物缓解疼痛。I4协助患者采取舒适体位，卧床休息，48小时后如病情允许可以采取半坐卧位。11月18日O1患者疼痛可以耐受3护理诊断、措施、评价时间护理诊断，问题预期目标护理措施评价日期评价效果1/2/32017年11月17日P5清理呼吸道无效：与痰液过多有关患者能有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。I1指导患者有效咳嗽，协助叩背。I2加强观察如痰液粘稠无法咳出，遵医嘱正确及时准确输入化痰药物以及给予雾化吸入稀释痰液I3遵医嘱准备负压吸引器以及吸痰管，加强观察患者呼吸以及痰鸣音，如发生痰液堵塞呼吸道随时准备吸痰。11月18日O1患者呼吸道通畅，咳出痰液3护理诊断、措施、评价时间护理诊断，问题预期目标护理措施评价日期评价效果1/2/32017年11月17日P6体温过高：与术后吸收热有关和伤口感染有关患者72小时以后体温逐步恢复正常I1根据患者病情，密切监测患者体温变化，每4小时测量体温一次，必要时增加次数。I2告发现患者体温过高时，及时报告医生，并根据医嘱采取物理或者药物降温措施。I3遵医嘱合理使用抗生素，控制感染，维持正常体温。I4体温过高患者，液体丢失较多，及时补充液体，以防脱水。11月19日O3患者体温未恢复正常，未维持在37度以下3636.53737.53838.53939.511月17日11月18日11月19日11月20日体温曲线区系列13护理诊断、措施、评价时间护理诊断，问题预期目标护理措施评价日期评价效果1/2/32017年11月17日P7有氧气中毒的危险：与手术后持续高流量氧气吸入有关患者不发生氧气中毒I1避免长时间，高浓度吸氧I2动态观察患者呼吸状态和氧流量。I3加如必须高流量长时间氧气吸入，经常做血气分析，观察指标避免患者氧气中毒。11月19日O1患者未发生氧气中毒3护理诊断、措施、评价时间护理诊断，问题预期目标护理措施评价日期评价效果1/2/32017年11月17日P8有导管脱落的危险：与术后留置导管有关患者导管不发生脱落I1贴好导管标识，妥善固定导管。I2告诉患者及家属留置导管的重要性，翻身以及活动时先安置好导管再进行活动。I3加强巡视观察，防止导管脱落。11月18日11月19日O1患者导管未发生脱落3护理诊断、措施、评价时间护理诊断，问题预期目标护理措施评价日期评价效果1/2/32017年11月17日P9有皮肤完整性的危险：与长时间卧床有关患者皮肤完整性良好不发生压疮I1告知患者和家属如何避免发生压疮以及皮肤完整性的重要性，鼓励床上活动。I2告鼓励患者勤翻身活动，至少2小时翻身活动一次，并嘱家属勤观察患者皮肤状况。I3保持床单干净整洁，及时更换潮湿的病号服，给予压力缓解工具如气垫床等。I4移动患者时要正确使用移动技巧，尽量避免剪切力和摩擦力。I5每天定时检查患者皮肤状况，特别是受压部位。I6根据病情给予足够的营养支持。11月18日11月19日O1患者未发生压疮3护理诊断、措施、评价时间护理诊断，问题预期目标护理措施评价日期评价效果1/2/32017年11月17日P10有跌倒/坠床的危险：与术后麻醉有关患者不发生跌倒坠床I1病房保持光线充足，夜间打开地灯，地面干燥无障碍物。I2告诉患者及家属,卧床时应竖起床档，下床时应有人陪伴。I3加强巡视观察，及时回应患者的呼叫。I4固定病床的轮子，确保安全。I5穿大小合适的防滑鞋以及大小合适的病号服11月18日11月19日O1患者未发生跌倒、坠床3护理诊断、措施、评价时间护理诊断，问题预期目标护理措施评价日期评价效果1/2/32017年11月17日P11营养失调：低于机体需求量与肿瘤所致的高代谢状态有关、摄入减少有关保证患者正常的营养摄入，维持白蛋白在正常水平I1术前给予低脂，低胆固醇，高纤维素食物。I2遵医嘱给予白蛋白的输入纠正低蛋白血症。I3术后禁食期间，遵医嘱给予胃肠外营养。11月20日O1患者白蛋白维持在正常水平3护理诊断、措施、评价时间护理诊断，问题预期目标护理措施评价日期评价效果1/2/32017年11月17日P12潜在并发症：感染与手术有关患者不发生感染，白细胞计数维持正常水平I1病房保持干净，经常通风，限制陪人数量，每日定时消毒。I2告诉患者及家属,站立位时引流管需要低于引流管插管位置，卧位时低于腋中线，防止逆行感染。I3遵医嘱合理应用抗生素。I4加强基础护理，预防口腔和泌尿系的感染。I5密切观察病情变化，按时测量体温，如有异常随时报告体温。11月18日11月21日O3患者白细胞计数高于正常水平O1患者白细胞计数在正常水平3护理诊断、措施、评价时间护理诊断，问题预期目标护理措施评价日期评价效果1/2/32017年11月17日P13潜在并发症：下肢静脉血栓的形成与长期卧床有关患者不发生下肢静脉血栓I1遵医嘱给予气压按摩和告知自主下肢活动I2术后鼓励床上运动，勤翻身。I3术后根据病情早日下床活动11月19日O1患者导管未发生下肢血栓3护理诊断、措施、评价时间护理诊断，问题预期目标护理措施评价日期评价效果1/2/32017年11月17日P13潜在并发症：出血与手术切口有关患者不发生出血I1密切观察患者病情变化，监测生命体征，观察有无血压突然下降，患者意识不清的等情况，如有异常随时通知医生。I2观察有无敷料渗血情况。I3观察引流液的颜色和性质。11月19日O1患者未发生出血健康教育►合理休息：合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。适当参与体育锻炼和轻体力劳动，如散步，太极拳。►注意营养：多吃含能量，蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜，水果，食物以清淡，易消化为主。禁吃动物肝脏和油炸食物，忌吃肥肉，以及饮酒。感谢聆听，祝愿肝胆A区的护理事业越来越好！