Rh阴性血型患者的输血策略

1Rh（D）阴性患者的输血策略2观念：YESorNO•Rh阴性患者需输血时，必须输Rh阴性血液！•术前备血作为在Rh（D）阴性患者术前不可缺少的一种常规！报废稀有血.xls3媒体媒体传播的广泛性和宣传的片面性普通民众、部分临床医生、输血专业工作者“Rh阴性患者需输血时，无论在什么情况下都必须输Rh阴性血液，否则就有生命危险！”×4“熊猫血”运抵吉首救病危女子湘西自治州人民医院24岁女患者，骑自行车摔倒脾脏破裂，失血性休克，生命垂危血型Rh（D）阴性AB型血电台呼吁爱心人士赶往血站献血病人获救5急调“世博血”救下孕妇命怀孕2个月宫外孕大失血致休克去医院时遭遇出租车拒载到达医院后，O型Rh阴性血血站冷冻保存的O型RH阴性血“解冻”需要6个小时医院和血站协商后特事特办调用上海世博会备用血成功挽救了病人年轻的生命。6一个O型RH阴性血型孕妇之死董明霞，27岁，2008年10月9日18：04，因大出血死亡。8日20点做人流，大出血，O型Rh阴性9日10点多送齐鲁医院9日11：30申请8个单位的O型Rh阴性血。12：16，家属想到了求助媒体。15：25共采O型Rh阴性血1400ml。17：20：省血液中心派出的车一路警灯将解冻的4袋血抵达齐鲁医院18：04死亡：检测报告刚刚出炉冤？7RH阴性血检测发送寻找血源到血站献血检测（批量检测）4℃保存全血新鲜全血输血科配血冰冻红细胞解冻去甘油1.5~2小时/袋病人???1~2h8人类血型系统红细胞血型有29个系统,400多种抗原ABO血型系统|MNS血型系统|P血型系统|Rh血型系统|Lutheran血型系统|Kell血型系统|Lewis血型系统|Duffy血型系统|Kidd血型系统|Diego血型系统|Yt血型系统|XG血型系统|Scianna血型系统|Dombrock血型系统|Colton血型系统|Landsteiner-Wiener血型系统|Chido/Rodgers血型系统|Hh/孟买血型系统|Kx蛋白|Gerbich血型系统|Cromer血型系统|Knops血型系统|Indian血型系统|Ok血型系统|Raph血型系统|JMH血型系统|Ii血型系统|Globoside血型系统|GIL血型系统9血型抗原10血型抗原11稀有血型稀有血型就是一种少见或罕见的血型。这种血型不仅在ABO血型系统中存在，而且在稀有血型系统中也还存在一些更为罕见的血型。稀有血型中了一个“500万的彩票”而已，不过，这个彩票带来的不是什么好运。12Rh血型系统（一）Rh血型系统有5种抗原（D、C、c、E、e）；（二）凡带D抗原者为Rh阳性，不带D抗原者为Rh阴性；（三）Rh（D）阴性在汉族人中仅占3.4‰；AB型Rh（D）阴性者则更为稀有，仅有0.4‰左右，媒体称之为“熊猫血”。13Rh（D）抗原D抗原分几种表达方式：1.“正常”D；2.弱D：抗原量少，无“质”的变化，也曾称为Du；3.部分D：抗原数不少，但表位不全；4.Del：吸收放散型（非常弱）D；5.增强D：表位“增多”。常规检查为Rh阴性个体中，约1/3实际上是Del。14Rh（D）抗体Rh阴性,抗-D阴性Rh阳性红细胞输血或妊娠•约80%(输1u,2~5个月以内)产生抗-D；15%~30%(输1~40ml)产生抗-D；•20%~30%为“无反应者”(反复输Rh（D）阳性血或包括妊娠不产生抗-D）。15临床输血原则供/受者的红细胞血型必须相同或者相容,否则可能会导致某些后果,如溶血性输血反应、红细胞无效输血及患者被免疫产生某种血型抗体等等。由于红细胞血型有29个系统,400多种抗原,要找到与患者血型完全相同的供者几乎是不可能的。16溶血反应17临床三种输血形式第1种是“自体输血”贮存式回收式稀释式成分式18第2种是“同型输血”输注供/受者主要血型系统(或抗原)相同的血液,主要血型系统是指ABO血型系统和Rh血型系统的D抗原;这种方法接近百分之百安全可靠,是目前广泛采用的临床输血方法。临床三种输血形式19第3种是“配合性输血”只要求供/受者配血相合,因为这证明受者体内没有针对供者红细胞的血型抗体,这种情况下是不会发生溶血性输血反应的。正定型：供者红细胞＋受者血清反定型：供者血清＋受者红细胞临床三种输血形式20受者Rh阴性,无抗-D接受Rh阳性红细胞80%在2~5个月以内20%~30%产生抗-D为“无反应者”下次输血必须输Rh阴性血（反复输血?危急？）女童、育龄妇女妊娠可能患新生儿溶血病男性、不再生育的女性就不存在新生儿溶血病问题“配合性输血”带来的问题21•在紧急情况或特殊情况时,贫血或失血危及患者生命,而临床没有与患者ABO血型系统和RhD抗原相同的血液,就必须采用配合性输血：•配合性输血只能是紧急情况下抢救患者生命的重要措施之一。•配合性输血只能“应急”，不宜变成“常规”，•一定要征得患者家属同意。配合性输血22Rh阴性患者输血原则1)有抗-D者，必须输Rh阴性血；供者为弱D要当Rh（D）阳性血用；2)无抗-D者，尽量输Rh阴性血；3)无抗-D者，病情危重而又短时间内找不到Rh阴性血，为了抢救患者生命，可以输配血相合的Rh阳性红细胞。234）Rh（D）阴性全血或红细胞在4℃条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给Rh（D）阳性患者（要求ABO同型，交叉配血试验相合），无任何风险（但此时的收费价格应与阳性血相同）；5天之内可以冰冻保存。Rh阴性患者输血原则24Rh阴性血型在人群中占有率极低3‰产科出血是造成我国孕产妇死亡的首位原因产科出血很难预料用而不备---Rh阴性冰冻红细胞解冻去甘油1.5~2小时能等?没有血怎么办？备而不用---丢弃?1440/u被动接受不必要输血?临床工作中遇到的难题25稀有血型红细胞报废数2007年2008年2009年2010年1-7月21U21.5U32U35.2U•高危产科(Rh阴性血型)定点医院•不该输的血不要输•Rh阴性血型输血策略掌握不够26Rh阴性血型--让稀有血不再稀有!!!成分式液体治疗稀释式回收式产科血液保护27ANH(30+3.5)×3=105.5元33.533.533.528回收式自体输血29成分化式自体输血RBCPRPPPP富含血小板血浆(platelet-richplasma，PRP)贫血小板血浆(platelet-poorplasma，PPP)浓缩红细胞(RBC)30让稀有血型者的生命不再如此受煎熬卫生部血站手术科室患者麻醉科输血科媒体31加强法律法规制定保护患者保护医生明确责任卫生部32媒体：生命权?生育权？•某市为等待“熊猫血”而导致患者死亡的医疗纠纷案:如果只是因为寻求Rh阴性血而贻误抢救时机而导致生命危险，对患者来说就不存在“将来再输血”的问题了!即便是女性，也应是生命权优先于生育权!没有了生命谈何生育？更谈不上“将来输血”！•某市Rh阴性小女孩在生命垂危时“配合性输血”抢救成功，医院被家属以可能给患儿成年后带来新生儿溶血病造成生育困难而推上被告席。医患关系----农夫和蛇33卫生部：明确责任•无过错输血造成感染或配合性输血带来的再次输血问题，这是世界性难题不仅我国解决不了，世界最发达国家也不能解决。•某市Rh阴性小女孩在生命垂危时“配合性输血”抢救成功，医院反被家属以可能给患儿成年后带来新生儿溶血病造成生育困难而推上被告席的案例。免责条款34血站•快速响应机制：献血员•快速检测：检测成本？•4℃条件下保存的Rh（D）阴性全血或红细胞•快速洗涤冰冻红细胞必要时洗一袋送一袋增加设备35输血科•患者为Rh阴性，必须明确有没有抗-D？这点至关重要。如果患者有抗-D，等待Rh阴性血是必要的；如果没有抗-D，让患者冒生命危险等待Rh阴性血实无必要。•过期前没有用于Rh阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给Rh（D）阳性患者（要求ABO同型，交叉配血试验相合），无任何风险（但此时的收费价格应与阳性血相同）；5天之内可以冰冻保存。•开展贮存式自体输血：术前自体贮血由输血科负责采血和贮备。•加强与临床沟通。36手术科室•改善患者术前情况氧供公式DO2≈(1.38•Hb•SaO2+PaO2)•CO≈红细胞•肺功能•心功能37•掌握输血指征《临床输血技术规范》之《手术及创伤输血指南》Ｈb100g/L，病人情况良好，不必输血Ｈb70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞；Ｈb在70~100g/L间，应根据患者代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度来考虑。手术科室38•最大容许出血量=全身血容量×(基础HCT值－预测目标HCT值)/基础HCT值女，30岁，60kg，术前HCT33%,，预测HCT24%最大容许出血量=60kg×65ml/kg×（33%-24%）/33%=1064ml男，30岁，70kg，术前HCT36%,，预测HCT24%最大容许出血量=70kg×75ml/kg×（36%-24%）/36%=1750ml足月孕妇，30岁，70kg，术前HCT30%,，预测HCT24%最大容许出血量=70kg×100ml/kg×（30%-24%）/30%=1400ml手术科室39手术科室•Rh阴性：有没有抗-D？女童？育龄妇女？反复输血？•外科技术•手术熟练程度、技巧•知情告知备血的必要性？40麻醉科•手术室内自体输血由麻醉科医生实施开展稀释式自体输血、回收式自体输血等•掌握输血指征：因为手术输血有2/3要由麻醉医师下达的指令,经麻醉医师之手输入，没有他们的输血指征共识，就不能有效降低同种输血量和输血的病人数。•加强患者的围术期管理DO2≈(1.38•Hb•SaO2+PaO2)•CO≈红细胞•肺功能•心功能41患者•医者仁心！并不是所有的医护人员都是白眼狼，要有一颗感恩和宽容的心！•月有阴晴圆缺，人有旦夕祸福！不可能事事完美！生命权和生育权不能兼得时,必须要舍得!42媒体:还原事实真相•全市动员Rh阴性供者献血抢救重危患者的爱心大救援误区：不查抗-D就动用新闻媒体四处寻找“完全同型”的Rh阴性血，甚至跨省找“熊猫血”，实属劳民伤财！如果患者有抗-D，等待Rh阴性血是必要的；如果没有抗-D，让患者冒生命危险等待Rh阴性血实无必要。因未能及时输血导致患者死亡引起医疗纠纷，有关方面难以开脱。43媒体:还原事实真相•某市为等待“熊猫血”而导致患者死亡的医疗纠纷案即便是女性，也应是生命权优先于生育权!没有了生命谈何生育？更谈不上“将来输血”！•某市Rh阴性小女孩在生命垂危时“配合性输血”抢救成功，医院反被家属以可能给患儿成年后带来新生儿溶血病造成生育困难而推上被告席的案例。我要生命权，也要生育权!谁剥夺了我的生育权！让事实说话！44卫生部《临床输血技术规范》第10条规定“对于Rh(-)和其它稀有血型患者,应当采用自身输血、同型输血或配合性输血”;第15条规定“急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外”。媒体:还原事实真相45卫生部《临床输血技术规范》1）自身输血、同型输血与配合性输血3种方法都是正确的,患者紧急特殊情况下可以不考虑Rh血型问题。2)临床输血实践中可供选择的3种方法首选是“自身输血”;没有自身输血适应证,选择“同型输血”;紧急特殊情况同型输血遇到困难,当机立断采用“配合性输血”以先挽救患者生命。3)某些地方对Rh阴性患者的输血有相应规定,如果有些规定与《规范》矛盾,应当遵循“下位法服从上位法”,“地方法服从中央法”的原则。媒体:还原事实真相46媒体:还原事实真相媒体报道救死扶伤无偿奉献的精神是令人感动的，对此宣传也是十分必要的，但这种宣传报道如果与科学性相背，误导了普通大众，乃至最终引起临床抢救事故，则有违宣传报道初衷。47Rh阴性血型患者的输血策略.doc48让稀有血型不再稀有！