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肿瘤放射治疗基本步骤一、放疗的适应证与禁忌症1、适应证头颈部恶性肿瘤：大多数头颈部恶性肿瘤都能有效接受放射治疗。鼻咽癌以放疗为主；早期喉癌首选放疗，手术可作为挽救性治疗；早期口腔癌手术和放疗疗效相同；上颌窦癌以手术前放疗为好，不能手术者行单纯放疗。一、放疗的适应证与禁忌症消化系统肿瘤：早期食管癌以手术为主，中晚期以放疗为主，其中早期上中段食管癌的放疗可达根治的疗效；结肠癌和直肠癌的术前放疗可能有益，术后放疗可降低复发率；肝癌和胰腺癌的放疗有一定姑息作用。一、放疗的适应证与禁忌症呼吸系统：肺癌以手术为主，不适合手术又无远处转移的患者可行放疗，少数可治愈，小细胞肺癌一般放化疗结合。一、放疗的适应证与禁忌症泌尿生殖系统：透明细胞癌以手术为主，术后放疗有益；早期膀胱癌以手术为主，晚期可姑息放疗；肾母细胞瘤以手术、术后放疗和化疗的综合治疗为好；睾丸肿瘤手术后放疗；早期宫颈癌手术与放疗疗效相同，Ⅱb期以上只能单纯放疗，疗效较好。一、放疗的适应证与禁忌症乳腺癌：以手术为主。Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌，肿瘤位于外侧象限，腑窝淋巴结阴性者根治手术后不需放疗；Ⅰ期而肿瘤位于内侧象限，或Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌一般需要术后放疗。早期乳腺癌采用保乳术全乳房照射或不加乳腺淋巴区放疗，也可取得良好疗效。一、放疗的适应证与禁忌症神经系统肿瘤：大部分要术后放疗，髓母细胞瘤则以放疗为主。皮肤及软组织恶性肿瘤：早期皮肤癌手术或放疗均可，晚期可放疗；黑色素瘤、肉瘤以手术为主，术后放疗可明显降低复发率或推迟复发的时间。一、放疗的适应证与禁忌症骨恶性肿瘤：骨肉瘤以手术为主，也可作术前和术后放疗；骨网织细胞肉瘤、尤文氏瘤可行放疗辅以化疗。恶性淋巴瘤：Ⅰ、Ⅱ期恶性淋巴瘤以放疗为主，联合化疗；Ⅲ、Ⅳ期以化疗为主，可加用局部放疗。一、放疗的适应证与禁忌症2、禁忌症绝对禁忌症：晚期肿瘤患者癌入综末期、恶液质、大出血、食管癌穿孔、大量胸水、大量腹水。相对禁忌症：放射不敏感肿瘤、全身重要脏器（心脑肝肾）功能不全等。二、放疗的选择和治疗目标1、放疗的选择病种和临床分期：从疗效的疗后生存质量全面衡量放疗或手术等治疗手段何者为优。如鼻咽癌首选放疗；黑色素瘤、肉瘤首选手术；恶性淋巴瘤放化疗结合。对恶性肿瘤病期过晚，手术无根治可能或手术风险过大者宜选放疗。二、放疗的选择和治疗目标全身情况：年老体弱或有严重心、肺、脑血管等疾病无法耐受麻醉及手术时，放疗较为安全。年龄问题：儿童及青少年一般首选手术，因放疗可影响儿童发育，晚期放疗副反应也较重。二、放疗的选择和治疗目标2、单纯放疗或放疗联合其他治疗手段病种：腺样囊性癌、恶性纤维组织细胞瘤等恶性肿瘤，接受单一治疗手段时，复发率高，疗效差，宜采用手术、放疗或化疗综合治疗；恶性淋巴瘤宜放化疗结合。二、放疗的选择和治疗目标临床分期：中期偏晚及晚期患者，常需放疗与手术综合治疗才能取得较好疗效，联合化疗能否提高远期疗效及减少远处转移，尚无定论。疗后情况：手术后切缘阳性、术中肿瘤残留或可疑残留者，应加术后放疗。二、放疗的选择和治疗目标3、放疗的目标根治性放疗：以根治肿瘤，使患者获长期生存为目标的放疗。为了达到根治目的，既要消灭临床已发现的原发灶和转移灶，也要消灭一般临床检查不能发现的微小病灶即亚临床灶。亚临床灶常位于肿瘤四周或引流淋巴区域内，由于病灶小、充氧好，只需2/3~4/5的肿瘤根治剂量即可基本杀灭。通常做法是将放射野扩大到癌体外1~2厘米，至根治量2/3~4/5时，缩小照射野，只包括原发灶直至根治量。二、放疗的选择和治疗目标姑息性放疗：（1）以控制肿瘤发展、改善症状和延长生命为目标，剂量常为根治量的1/2~2/3。（2）局部广泛浸润、过大肿块、广泛颈部转移、全身情况差无法耐受根治量者。（3）对恶性肿瘤出现单个远处转移病灶也宜行姑息性放疗，通常采用立体定向放疗。二、放疗的选择和治疗目标（4）放疗常能消除肿瘤溃烂产生的恶臭，可清洁创面、减轻或止住溃疡出血，随着照射剂量的提高，肿瘤缩小、有的癌性溃疡愈合。（5）口腔颌面部恶性肿瘤破溃出血可行局部放疗止血，对外生型口腔鳞癌、放疗敏感的淋巴瘤、未分化癌的止血效果更好。二、放疗的选择和治疗目标辅助性放疗：辅助手术或化疗。“试探性”放疗：尽量不用，因盲目“试探性”放疗一旦疗效不好而中止，常造成患者不应有的损失，也给后期治疗带来困难。二、放疗的选择和治疗目标4、选择放疗的方式外照射：放射源在体外一定距离射向人体某一部位。一般射线经过限束器（准直器）直接射向肿瘤区，在临床应用最广泛。内照射：将密封的放射源直接置入被治疗的组织内或器官腔内进行照射，分别称为组织间放疗和腔内放疗，又称近距离放疗。仅作为肿瘤的补充治疗。二、放疗的选择和治疗目标外照射的照射方式：（1）常规放疗（conventionfractionationCF）：1次/日，5次/周，1.8~2.0Gy/次。（2）超分割放疗（hyperfractionationHF）：2~3次/日，每次间隔4~6小时，5次/周，1.2~1.4Gy/次。放疗急性反应较重。（3）加速分割放疗（acceleratedfractionationAF）：2次/日，每次间隔4~6小时，5次/周，1.8~2.0Gy/次。放疗急性反应较重。二、放疗的选择和治疗目标（4）加速超分割放疗（acceleratedhyperfractionationAHF）：2~3次/日，每次间隔4~6小时，5次/周，1.4~1.6Gy/次。放疗急性反应较重。（5）分段放疗（SCRT)：把一个疗程分成两段，中间休息2~3周，每段采用常规放疗。适合于年老体弱无法坚持连续完成放疗者。由于休息时肿瘤细胞会加速再增殖，影响疗效，应尽量少用。三、放疗前患者评估与准备1、放疗前患者评估患者肿瘤情况及放疗局部状况评估：包括病史和临床检查，病理诊断、X线、B超、CT、MRI、PET、ECT等，明确肿瘤范围、有无淋巴结转移或远处转移。根据临床和病理分期、肿瘤有无坏死、液化、转移，可初步估计放疗疗效。三、放疗前患者评估与准备患者全身状况评估：放疗前基本检查包括测体温、血压、三大常规、肝肾功能、胸片、腹部B超、心电图等。对老年者了解有无高血压、糖尿病、心脑疾病。患者评估要结合放疗适应证与禁忌证综合考虑。三、放疗前患者评估与准备2、放疗前准备工作放疗前口腔处理：对头颈部放疗者应检查口腔有无龋齿、残根及牙周炎，特别要注意放射区域内的牙齿及下颌牙齿。对可修复的龋齿应予充填治疗，无法保留的应予拔除，并消炎治疗，待伤口愈合后开始放疗。此举明显减少放疗后下颌骨骨髓炎的危险。三、放疗前患者评估与准备发热患者：38℃以上者应推迟放疗。贫血、白细胞低下、血小板低下：血小板低于6万并有出血倾向、白细胞低于2.5X109/L者停放疗。四、常用解剖标记和体表投影1、头颈部颅底线：外眦与外耳孔连线，为中颅窝，颅底线向后的延长线为后颅窝底；经眉弓下缘与颅底线平行为前颅窝底。鼻咽部：顶壁为蝶骨体和枕骨体（颅底线），下壁为软腭和口咽咽峡部（鼻翼水平与耳垂下1厘米连线），前壁为后鼻孔和翼突（耳屏前4~5厘米），后壁为第一、第二颈椎（外耳孔后缘）。四、常用解剖标记和体表投影垂体：颅底蝶鞍窝内（颅底线中、后1/3处向上2~2.5厘米）。扁桃体：下颌骨角向上、向前各1厘米为中心。上颌窦：上界为眶底部，下界为硬腭和上齿槽，内侧壁至同侧鼻腔（鼻面），前、外侧壁为上颌骨体的前外侧面，后界为颞下窝和翼腭窝的前壁。腮腺：上界为颧弓，下界为下颌角与舌骨之间，前界为咬肌前缘，后界为乳突前缘。Rouvieve淋巴结：乳突尖与同侧下颌角连线中点的深面。四、常用解剖标记和体表投影2、胸部食道：上界为环状软骨下缘（第6颈椎水平），下界为贲门（第11胸椎水平），包括三个生理狭窄。胸骨角：约第5胸椎水平，为气管分叉及主动脉弓的起始端和末端、食道第2生理狭窄处，其与第四胸椎下缘的连线也是上下纵隔的分界线，胸腺位于上纵隔胸骨后。左喉返神经在此水平绕过主动脉弓返回颈部。横膈：约平第10胸椎下缘，为食道第3生理狭窄处，也常为腹主动脉旁淋巴引流区照射野的上界。四、常用解剖标记和体表投影剑突：约平第10胸椎。锁骨：中内1/3上方2~3厘米处为肺尖，1/2下1厘米处为腋顶淋巴结。内乳淋巴结：位于胸骨旁开约2.5厘米处，深度约1.5~4厘米，通常按3厘米计算。四、常用解剖标记和体表投影3、腹部、盆腔肝脏：上界位于右锁骨中线平第5~6肋间，下界与右肋弓一致。胆囊：约位于右锁骨中线与右肋弓交点处。脾脏：脾上极在左腋中线第9肋高度，距后正中线约4~5厘米，下极在腋前线第11肋处。肾脏：左侧上界约平第12胸椎上缘，下界平第2腰椎下缘，内侧距椎体边缘约2厘米，宽度5~6厘米，右侧略低于左侧（近1个椎体高度），呼吸时上下有2~3厘米移动，站立比卧位低1~3厘米。四、常用解剖标记和体表投影脐孔：平第4腰椎，为腹主动脉分叉处水平。卵巢：于仰卧位，在脐孔与髂前上嵴连线的中点和耻骨联合中点作一连线，其连线的中点即为该侧卵巢的体表投影。膀胱：上缘平耻骨联合上缘。五、定位与计划CT定位增强时间：延迟时间通常为头颈50~60秒，胸部为40~50秒，上腹部为50~60秒，下腹部及盆腔为60~70秒。五、定位与计划靶区的定义：1、肿瘤区（grosstargetvolume,GTV）：一般临床诊断方法及影像学方法能够诊断出的具有一定形状和大小的病变范围，包括淋巴结和其他部位的转移病变。五、定位与计划2、临床靶区（clinicaltargetvolume,CTV）指按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤的临床灶（肿瘤区）、亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围。五、定位与计划3、内靶区（internaltargetvolume,ITV）：在患者坐标系中，由于呼吸或器官运动引起的CTV外边界运动的范围。五、定位与计划4、计划靶区（planningtargetvolume,PTV)包括临床靶区（CTV）本身、照射中患者器官运动（ITV）和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围。头颈部多以CTV为参照，胸腹部多以ITV为参照。5、治疗区（treatmentvolume,TV）：某一条等剂量线所包括的范围，通常选择90%等剂量线作为治疗区的下限。五、定位与计划6、照射区（irradiationvolume,IV）：50%等剂量线所包括的范围，其直接反映了该计划引起的正常组织剂量的大小。7、冷剂量区（coldvolume）：在ITV内剂量低于CTV处方剂量下限（-5%）的范围。8、热剂量区（hotvolume）：在患者坐标系内，组织接受高于CTV处方剂量上限（+5%）的范围。谢谢！