滤泡性甲状腺癌包膜侵犯的判断标准

滤泡性甲状腺癌包膜侵犯的判断标准甲状腺乳头状癌诊断标准诊断乳头状癌主要有以下三个要点：（1）具有明确乳头结构、浸润性生长、间质硬化、出现砂粒体的典型组织学表现者，即使没有核的特征性改变也诊断乳头状癌。（2）对于有包膜浸润的滤泡结构为主的肿瘤，当出现明显的核的特征性改变时方可诊断为乳头状癌（3）对于包膜完整又无浸润的滤泡结构的肿瘤，只有见到典型核特征才诊断乳头状癌，如果鉴别乳头状癌与滤泡型腺瘤有困难时，则可诊断为滤泡型腺瘤，对判断预后无影响滤泡性肿瘤包膜侵犯示意图（图136）：一.WHO分类指出：包膜侵犯是指穿透肿瘤包膜并与先前FNAB的位置无相关性。如上图（C）所示，瘤体完全穿透包膜方能作为诊断微小侵袭性滤泡癌的组织学证据；瘤体虽然深入包膜，但尚未穿透包膜全层（B）不足以诊断微小侵袭性滤泡癌。至今仍有坚持深入包膜2/3即可诊断者，明显有违WHO分类的诊断标准。而且，就其生物学行为而言，即使瘤体局部穿透包膜，也只是与其它组织的原位癌微小侵袭相当，虽然理论上有发生淋巴道转移的可能，但有随访研究证明局灶性微小侵袭几无转移的风险。按WHO分类标准诊断的甲状腺微小侵袭性滤泡癌（含血管侵犯）的累积死亡率也是很低的，降低诊断标准，将瘤体深入包膜2/3的病例诊断为恶性明显不可取。二.微小侵袭性滤泡癌侵入并穿透包膜，通常并不完全穿透包绕实质，因为有新的纤维包膜在其前端形成，突破包膜后的瘤体成分将被新形成的纤维性包膜所覆盖，如示意图D所示，因此，只要瘤体完全穿透包膜就可以明确诊断为微小侵袭性滤泡癌，不必要求突破包膜的瘤体与周围腺体的滤泡直接接触。三.示意图（E）为腺内播散。扩展到包膜外的结节的组织学结构和细胞学特征和包膜内瘤组织相同，与其周围甲状腺组织有明显差别，而且两者之间无移行关系。CD31、CD34等血管标记物和一株标记淋巴管内皮的新单抗—D2-40有助于判断是否为脉管浸润和转移。反之，如果一个紧靠包膜外缘的小结节不具备上述特征，而且甲状腺其它部位见有相似的结节，则不能够作为诊断滤泡癌的组织学依据。四.示意图（F，G）：如果深切没有发现穿透包膜，而且又不能证实为血管侵犯，那么，F和G都不能够作为诊断微小侵袭性滤泡癌的证据。但是有一点必须注意：不能一概而论地排除“走向与包膜平行的包膜内病变”，如下图所示走向与包膜平行的病变，无须染免疫组化即可判断为包膜血管侵犯，可以作为诊断微小侵袭性滤泡癌的组织学证据。关于包膜侵犯和血管侵犯尚存诸多需要澄清和讨论的问题：1.WHO分类描述甲状腺微小侵袭性滤泡癌病变时，弃用比较专业的“infiltration”一词，而采用“invasion”来定义其包膜和血管病变，意味着并非只要有肿瘤细胞进入包膜或血管就是“包膜和血管侵犯”，这里所讲的“包膜和血管侵犯”有其特定的含义。作为诊断甲状腺微小侵袭性滤泡癌组织学依据的“包膜侵犯”特指穿透肿瘤包膜的病变；“血管侵犯”特指位于包膜内或包膜外的血管内存在被内皮覆盖或与血栓相连的肿瘤细胞。2.如何区分微小侵犯和广泛侵犯：典型的滤泡癌依据侵袭程度而分为微小侵袭性和广泛侵袭性两种类型，虽同为分化性甲状腺癌，前者的长期死亡率大约3%~5%，而后者的死亡率较高，大概接近50%，并有相当高的转移性病变，因此区分滤泡癌的这两种类型有重要的临床意义。但到目前为止，还没有一个区分这两种类型的客观评定标准。AFIP图谱用了“如名称所示”一词，余无明确解释；WHO分类的解释是：微小侵袭性滤泡癌具有有限的包膜和/或血管侵犯，广泛侵袭性滤泡癌可广泛浸润临近甲状腺组织和/或血管，这个解释也没有跳出顾名思义的范畴。其实对于如何区分这两种类型历来有micro和macro两类主张，前者以镜下侵犯血管的数量和受累血管与包膜外缘的距离作为区分的标准，Rosai教授直言其“相当武断”，理所当然，WHO分类没有采纳micro派的意见，主要还是依据大体检查来区分，微小侵袭性滤泡癌切面和滤泡性腺瘤相似，肉眼观察有完整包膜，有时见有不规则增厚，包膜和血管侵犯只有镜检才能够辨认。广泛侵袭性滤泡癌巨检可见广泛的包膜侵犯，仅有部分被包裹，或完全没有包膜可见，病变常累及整叶乃至整个腺体，有时肉眼即可见到侵犯周围组织和血管。微小侵袭性滤泡癌有比滤泡性腺瘤较厚而不规则的包膜。广泛侵袭性滤泡癌整个叶被肿瘤替代：