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乳腺癌中南大学基础医学院病理学系王宽松一、流行病学我国女性前5位恶性肿瘤排序（全国肿瘤登记中心2008）发病率全国：乳腺肺胃肝食管城市：乳腺肺胃结/直肠肝农村：食管胃肺肝乳腺死亡率全国：肺胃肝食管乳腺城市：肺胃肝乳腺结/直肠农村：胃食管肺肝乳腺乳腺癌是乳腺上皮（导管、小叶）发生的恶性肿瘤，浸润性乳腺癌是女性最常见的肿瘤，占女性全部恶性肿瘤的22%，在经济发达国家为26%，占乳腺全部恶性肿瘤90%。其发病率占我国女性恶性肿瘤第一位，死亡率占第五位。浸润性乳腺癌的发病高危地区在北美、欧洲和澳洲。*据世界卫生组织统计，全球每年约有120万名女性被诊断为乳腺癌，50万人死于乳腺癌*美国发病率:85年87/10万人;92-96年110/10万人*上海发病率:1972年为17/10万;1993年为37/10万;2007年报道北京、上海两地女性乳腺癌发病率分别为45.0/10万、54.9/10万；在10年间上升了23%和31%，已经接近西方乳腺癌高发国家的水平。1002030405060708090亚洲南非东欧南美南欧北非北欧澳大利亚西欧加拿大美国1929374148545961657287913181718282823232523发病率死亡率1985年全球乳腺癌每10万人口，年龄-标准发病率和死亡率(ASR)全球乳腺癌发病率。每年每10万人口，年龄-标准发病率(ASR)2000年乳腺癌是经济发达国家的一种“富贵病”乳腺癌发病的高低有地区特点，由高到低依次为市区、城乡结合部和郊县乳腺癌：低龄化、城市化和扩大化。二、病因学及发病机制研究*遗传因素*饮食*婚育*电离辐射*激素影响*乳腺良性病变1.遗传因素（分子发生机制）*乳腺癌分家族性（或遗传性）和散发性两种家族性乳腺癌（familialbreastcancer,FBC）约5%-10%*FBC的发病年龄较早,双侧乳腺可同时受累,呈家族聚集倾向,是一种常染色体显性遗传病。*乳腺癌的易感基因:BRCA1(breastcancer1)、BRCA2、P53、Her-2/neu等*有BRCA2BRCA1基因胚系突变者患乳腺癌的危险性为85%，*具有一个拷贝BRCA2基因突变的女性，其乳腺癌发生率达30%-40%。*有FBC病史的女性,如果携带BRCA1基因突变,在40岁左右约20%发生乳腺癌,到50岁左右达51%,70岁左右达87%。*30岁以前诊断的乳腺癌33%有不正常基因,*40-49岁仅有13%,*80岁以上仅有1%。BRCA1BRCA2定位1990年1994年克隆1994年1995年染色体17q2113q12.3DNA长度100kb70kbmRNA长度7.8kb11.3kp外显子2427主要胚系突变无义突变无义突变蛋白质1863个氨基酸3318个氨基酸截断型蛋白截断型蛋白FBC45%45%散发型0.5%极低BRCA1BRCA2(1)抑癌基因失活抑癌基因激活方式家族性(FBC)散发性BRCA1点突变,缺失45%很少见BRCA2突变(13qLOH)45%极少p53缺失(17p)突变率25%，40%-50%错义突变nm23缺失(等位基因缺失)发生率约为64%(2)癌基因激活癌基因激活方式乳腺癌C-erbB-2扩增、过度表达(p185)6%-46%(平均17%,扩增)9%-66%(平均19.5,过表达)EGFR扩增、过度表达14%-91%(平均约45%过表达)ras点突变(12、13、61位密码子约49%(ras-p21)C-myc扩增、过度表达18%-58%(扩增)bcl-2重排(染色体易位t(14;18))50%有表达纤维母细胞生长因子受体1基因(FGFR1)：约10%的乳腺癌中有扩增。纤维母细胞生长因子受体2基因(FGFR2)：约12%的乳腺癌中有扩增。细胞周期蛋白D1基因(CCND1):约15%-20%的乳腺癌中有扩增，并伴有雌激素受体的表达。CCND1可以与受体结合从而独立激活受体。乳腺癌家族史是一个仅次于环境因素的重要危险因素。Anderson(1974年)注意到美国乳腺癌的一级亲属(母亲、女儿、姐妹)相对危险度比无家族史亲属高2-3倍，而停经前有双侧乳腺癌的一级亲属相对危险度高达9倍。1866年法国的一位外科医师Broca报道了他自己家族五代人(1788-1856年)，有血缘关系的24个女性成员中，10人死于乳腺癌。BRCA是乳腺癌的易感基因，检测BRCA基因胚系突变,有利于高危人群的早期诊断和早期治疗,可降低乳腺癌的死亡率。癌细胞转移是导致患者死亡的最主要原因。在出现乳腺癌转移的女性中，能活过１０年的不到１０％,也只有四分之一存活超过5年。乳腺癌细胞超级转移基因-特异性核基质结合区结合蛋白质-1(specialATrichsequencebindingprotein,SATB1)“主宰管理者”的ＳＡＴＢ１基因可改变肿瘤细胞中至少１０００种其他基因的行为。ＳＡＴＢ１基因被活化时，它就能使癌细胞扩散，能够促使乳腺癌的癌细胞转移,并且也是发生转移所必需的。而在被抑制后，它就会阻止细胞分裂和转移。这一发现不仅能为癌扩散的诊断开辟道路，还将有助于防止或治疗乳腺癌扩散的药物研发。2.生育方式在初潮早、绝经晚、未生育或生育晚及生育次数少的妇女较易患乳腺癌，未哺乳可能与未生育一样，也是乳腺癌发病的危险因素；引产增加了乳腺癌的发病危险与生育有关的因素①初潮早:②停经晚停经年龄与乳腺癌相对危险度停经年龄（岁）4545-4950-54≥55自然停经1.001.271.472.03③第一次足月分娩修女、单身妇女和未生育妇女乳腺癌危险度高于已婚生育妇女。初次足月产年龄越大，发生乳腺癌相对危险度越高。足月产数多少也和乳腺癌发生有关，生育2胎以上妇女游离E2比未生育者低，乳腺癌发生的危险度也相对较低。3.激素影响卵巢分泌的激素是乳腺组织发生癌变的主要因素之一雌激素和孕激素具有促进乳腺上皮细胞生长发育的功能，在卵巢黄体期乳腺细胞的有丝分裂率为滤泡期的4倍。雌激素的作用是促进乳腺导管上皮细胞的生长与增殖活力，特别是刺激未分化细胞的增殖。通过对乳腺干细胞增殖动力学的改变和影响其分化而最终导致癌的形成。*初潮早、绝经晚、周期短及行经年数长都表示雌激素对乳腺的作用时间长,乳腺癌的危险性增高,符合乳腺癌发生的雌激素窗口学说。*经产对乳腺癌的保护作用是因为妊娠中晚期胎盘产生大量雌三醇,可能消除雌二醇、雌酮对乳腺上皮的刺激，降低了乳腺癌的危险性。*口服避孕药与乳腺癌的关系取决于药物的剂量与服药时间的长短。45岁以前的妇女，口服避孕药时间少于10年的，乳腺癌的相对危险性为2.0，超过10年的则相对危险性为4.1。*Symmers等报道2例接受大剂量雌激素，为了引起乳房发育的变性男性中发生了乳腺癌，支持大剂量雌激素致癌的说法。4.饮食(1)膳食脂肪高脂肪饮食可使二甲基芘蒽诱发的小鼠乳腺癌的时间缩短，说明脂肪在乳腺肿瘤形成过程中的促癌阶段起作用。（2）肉食的摄入红肉或煎炸过的肉常看做是危险因索。而家禽则没有这种关系机制:①促催乳素分泌增加，进而通过丘脑--垂体轴使雌激素分泌增加;②改变肠道菌群，将来自胆汁的类固醇在结肠中转为雌激素，脂肪也可能增加雄烯二酮转化为雌激素；③与细胞膜的构成、物理特性有关。细胞膜通透性的改变将有利于化学致癌物的进入。④可影响初潮年龄提前和绝经年龄延后。(2)饮酒可升高乳腺癌危险性1.5-2.0倍。①乙醇可以改变肝功能,从而影响雌激素和脂肪代谢，影响肝脏对致癌物和促癌物的清除，增加这些物质对乳腺组织的作用。②乙醇对细胞的毒性可以改变乳腺细胞膜的理化特性，使膜对致癌物通透性增加。5.电离辐射*电离辐射是通过损害细胞DNA来达到其致癌作用。*低剂量多次暴露于X线可升高乳腺癌的危险性。电离辐射的效应有累加性，多次小剂量暴露与一次大剂量暴露的危险性相同，且有剂量-反应关系。*乳腺癌危险性的大小取决于接受照射的年龄和照射剂量。一般认为10-30岁为乳腺有丝分裂活动阶段，对电离辐射的致癌效应最敏感。40岁以上的妇女每年一次钼靶摄片不会增加乳腺癌的危险性。6.乳腺良性疾患(1)乳腺增生病30岁以上的妇女的发病率几乎达90%以上，高峰35-40岁，患乳腺增生病者有0.8%-6.5%可能发生癌变。(2)乳腺纤维腺瘤7.其他吸烟：烟草被认为有抗雌激索的作用，是一种潜在的保护因素体重：体重对乳腺癌发生的影响取决于绝经情况；大多数研究表明，体型指数(BMI)也与乳腺癌的发生有关.在BMI超过24kg/m2的绝经后妇女中，乳腺癌的发病率有所增加体育锻炼：从事体育锻炼的妇女，乳腺癌的发病风险降低了约20-40%乳腺疾病及乳腺癌“白骨精”主要四大因素：1.当今女性出现新的生理现象：如月经初潮提前、绝经推迟、独身、初产年龄普遍大于30岁等，增加乳腺癌的发病率。2.白领女性的生活方式有了新变化：如高脂肪、高热量饮食缺乏运动脂肪消耗不掉;工作、家庭的较大精神压力致女性内分泌环境改变,抑制正常免疫功能等。3.外源性激素的摄入，包括某些雌激素含量高的美容美体化妆品、保健品等。4.环境污染,如电离辐射、低磁场工作环境和尾气污染等。二.乳腺癌的组织学分类浸润性导管癌和其他类型浸润癌均常规通过对腺管/腺体形成、核多形性和核分裂计数的评估来进行分级.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级高、中、低分化三、乳腺癌预后的生物学标记1.雌、孕激素受体(1)雌激素受体(estrogenreceptor,ER)的研究历史(2)ER、PR的结构与功能雌激素受体基因位于染色体6q24区段,受其编码的ER蛋白是分子量为65000的激素结合蛋白分子所构成的二聚体。ER是一种专一性强、亲和力高的受体蛋白,只有雌二醇或与雌二醇结构类似的化合物才能与ER分子结合。雌激素受体（Estrogenreceptor,ER）是一个能介导靶组织雌激素效应的配体依赖性转录激活因子，从1986年经典ER(ER-α)被克隆以来一直被认为它是唯一存在的形式，而1996年ER另一受体（Estrogenreceptorbeta,ER-β）的发现，从而对甾体激素受体生物学有了新的认识。ER-β是1996年瑞典学者Kuiper在鼠前列腺细胞cDNA文库中发现的一种新的雌激素受体亚型，以后发现其在人和鼠全身正常和肿瘤组织都有不同程度的表达，已有的研究表明ER-β亚型和ER-α亚型一样在细胞正常的生理活动以及肿瘤的发生发展中起重要的作用，可揭示一些以往用ER-α无法解释的生物学现象，特别是乳腺癌发生发展、激素治疗预测与激素抵抗和肿瘤预后等。Gustafsson的体外研究证实ER-β对乳腺起保护作用。在ER-β基因剔除小鼠中表现为乳腺上皮细胞生长异常、Ki67过表达和严重的乳腺囊性增生性病变。ER-β在乳腺癌组织中的表达一般低于ER-α表达水平.ER-β在正常乳腺组织中表达水平高于ER-α，当组织向良性病变发展，直到癌变的过程中，ER-β表达下降而ER-α表达升高，特别是ER-β/ER-α比值下降。ER（-）和/或PR（-）乳腺癌组织中ER-βmRNA水平绝对或相对增加，提示在ER（-）乳腺癌中，主要由ER-β决定肿瘤的生物学特性，包括乳腺癌激素抵抗的产生。乳腺癌组织与其它正常组织一样，均可同时或单独表达ER-α和ER-β，但在共同表达的乳腺癌中两者的关系以及ER-β单独表达时所发挥的作用尚不完全清楚。ER-α和ER-β介导转录激活特性在AP1元件参与下可能表现出相对的效应，17β-雌二醇由ER-α介导能激活转录，而ER-β介导则表现为抑制转录*有研究提示ER-β（+）肿瘤可能对激素治疗更敏感。也有认为ER-α和ER-β共同表达者淋巴结转移率高，肿瘤病理分级偏高，当ER-β表达过高时还产生激素抵抗现象。*ER-β表达与乳腺癌激素治疗抵抗或耐药各家报告不一，但多数认为ER-βmRNA表达与乳腺癌激素治疗抵抗或耐药有关。*乳腺癌发展成激素抵抗过程中可能ER-β上调，有望成为新的临床预后指标，特别是三苯氧胺耐药的检测。(3)ER、PR的检测