一例甲状腺癌的护理查房外科:刘萍查房目的了解甲状腺癌的疾病特点、治疗及手术方式。掌握甲状腺癌围手术期的护理准确有效的实施健康教育查房内容1.病例简介2.护理查体3.护理问题与措施4.甲状腺癌的基础知识介绍5.甲状腺癌的辩证施护6.健康教育病情简介患者女性,21岁,主因“发现颈前右侧肿物20余天”于2016年1月11日10:37由门诊以“甲状腺肿物”入院。入院时:患者神情,颈前部右侧肿物,约2*3cm大小,表面光滑,边界清,质硬,无压痛,肿物可随吞咽移动,无声音嘶哑,无胸闷憋气,完善术前检查。于13日09:00在全麻下行甲状腺改良根治术,18日停伤口引流并给予拆线,于20日好转出院。护理查体护理记录1床,史家畅,21岁住院号:156583文化程度:大学职业:学生护理记录患者女性,21岁,主因“发现颈前右侧肿物20余天”于2016年1月11日10:37由门诊以“甲状腺肿物”入院。患者就诊于第四中心医院查彩超示:甲状腺右叶不均匀回声肿物,甲状腺左叶结节,双侧颈部淋巴结可见,ECT提示甲状腺右叶冷结节,患者再次到肿瘤医院就诊检查超声提示:甲状腺右叶实性肿物伴弥漫钙化—可疑恶性(TI-RADS4c级),甲状腺左叶多发肿物及结节—考虑结节性甲状腺肿(TI-RADS2级)辅助检查护理记录入院评估:T:36.8℃P:88次/分R:20次/分Bp:138/79mmHg过敏史:无既往史:体健自理能力评估:100分护理记录(一)望诊1.神志:有神2.面色:如常3.形态:活动自如4.皮肤:正常5.舌象:舌质暗红、苔薄白(二)闻诊1.语言:清楚2.呼吸:如常3.咳嗽:无4.嗅气味:无异味(三)问诊1.饮食:正常2.口渴:正常3.听力:正常4.视力:正常5.睡眠:正常6.大便:正常7.小便:正常8.嗜好:无(四)切诊1.脉象:弦2.脘腹:正常护理记录2016-01-1114:00患者女性,21岁,主因“发现颈前右侧肿物20余天”于10:37由门诊以“甲状腺肿物”在家属陪伴下步行入院。T:36.8℃P:88次/分R:20次/分Bp:138/79mmHg现症:患者神情,颈前部右侧肿物,约2*3cm大小,表面光滑,边界清,质硬,无压痛,肿物可随吞咽移动,无声音嘶哑,无胸闷憋气,舌质暗红,苔薄白,脉弦,证属气虚血瘀证,患者既往体健,否认药物及食物过敏史。入院处理:外科入院护理常规,一级护理,半流质饮食,陪护,完善各项入院检查,准备择期手术治疗。患者缺乏甲状腺癌疾病的治疗、护理知识,担心预后,情绪焦虑不安辅助检查辅助检查护理问题及措施1P焦虑与恐惧:与疾病性质,害怕手术及担心预后有关。I:1.热情接待患者,介绍环境、主管医生、护士,使病人尽快熟悉环境,为病人提供一个安全舒适的休息环境。2.关心体贴患者,鼓励患者表达自己的感受、想法,尊重理解患者的感觉,使患者有安全感,增强对治疗与护理的信心。3.介绍主刀医生,同类疾病手术成功的病例,使患者克服恐惧,树立战胜疾病的信心。4.遵医嘱予神门、肝、脾、颈、甲状腺、内分泌、胃等穴位耳针穴位治疗。护理问题及措施2P知识缺乏:缺乏术前准备的相关知识。I:1.向患者及家属介绍术前准备意义及配合方法。2.告知患者术前注意保暖,预防感冒咳嗽。3.协助完善相关检查及术前准备,训练床上使用便器。4.嘱患者术前2日进行头颈过伸位。甲状腺手术前体位练习方法--头颈过伸位目的:提高对手术体位耐受性,同时可打开气道,保持呼吸道通畅,确保手术顺利进行。方法:取垂头平卧位,在肩部垫一与肩部平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直,头向后仰。练习应循序渐进,逐渐增加时间,直到能坚持头颈过伸位2小时。护理记录01-1214:00积极完善各项术前检查,拟定于明日09:00在全麻下行甲状腺改良根治术,术前备皮、导尿,明晨禁食水,按手术需要给予备皮,安排患者沐浴,更换被服。T:36.6℃P:88次/分R:20次/分Bp:122/70mmHg护理记录01-1220:00患者神情,情绪稳定,平和,晚餐进食藕粉,通知患者0:00以后禁食水。T:36.5℃P:78次/分R:20次/分Bp:120/78mmHg护理记录01-1307:00患者自诉一夜睡眠尚好,已禁食水,已下尿管,尿管通畅,尿液为黄色、清亮,已妥善固定,患者表示已做好手术准备,愿意积极配合手术治疗。T:36.4℃P:78次/分R:20次/分Bp:104/76mmHg1O:患者情绪平稳,愿意积极配合手术治疗。2O:患者掌握手术前的相关知识,已做好术前准备。护理记录01-1308:30佩戴手腕带,与手术室人员交接,接患者进入手术室护理记录01-1314:00患者于09:00在全麻下行甲状腺改良根治术,于12:40术毕返回病房,术中行甲状腺右叶癌根治术+甲状腺左叶肿物切除术,回Bp:128/71mmHg,患者已清醒,去枕平卧位,颈部伤口无渗出,敷料包扎完好,伤口引流接负压吸引,引流通畅,引流液为血性;尿管通畅,尿液为黄色,术后处理:全麻术后护理常规,一级护理,禁食水,陪护,6小时后半坐位,吸氧3L/分,多参数监Q1H,伤口引流接负压吸引,引流通畅,引流液为血性;尿管接无菌袋,尿管通畅,尿液为黄色,遵医嘱予止血补液治疗。T:37.0℃P:75次/分R:20次/分Bp:125/74mmHg,自理能力评分45分。护理问题及措施3.有导管滑脱的危险:与术后留置引流管、尿管有关I:1.向患者及家属交待引流管及尿管的位置及意义,防止患者自行拔管;2.妥善固定各个管路,C行贴固定,勿牵拉、扭曲、受压、打折,定时挤压引流管,保持通畅;床尾悬挂防导管滑脱标识,建立床尾导管滑脱高危人群护理措施单,做好床旁交接;3.观察引流液的量、色、性状等,并记录;4.每日在无菌操作下倾倒引流液,防止逆行感染;护理问题及措施4P有感染的危险:与手术创伤、留置引流管、尿管,抵抗力下降,邪毒乘虚而入有关。I:1.注意观察伤口愈合情况,及时更换伤口敷料,保持伤口敷料干燥清洁;保持患服及床单位的干燥清洁,患者汗出较多时应及时更换。2.将尿袋更换为防返流尿袋,尿管间断开放,每4小时开放一次,尿袋位置低于膀胱位置,保持尿管及伤口引流管通畅,及时倾倒。观察引出液的颜色、性状、量,准确记录。3.密切观察病人的体温变化,监测患者体温每日4次。保持会阴部清洁,予外阴擦洗每日2次,保持口腔清洁,嘱患者每日刷牙漱口2次。护理记录01-1320:00患者神情,于18::40予垫枕,半坐位,颈部伤口无渗出,无活动性出血,敷料包扎完好;伤口引流接负压吸引,引流通畅,引流液为血性;尿管通畅,尿液为黄色、清亮,间断开放,液体顺行中。持续吸氧3L/分,持续多参数监护,T:36.6℃P:74次/分R:20次/分Bp:124/78mmHg护理记录22:00患者自诉伤口疼痛难忍,不能入睡。护理问题及措施5P疼痛:与手术创伤,皮肉受损未复有关。I:1.鼓励患者表述疼痛的感受,评估了解疼痛的程度,口述疼痛分级方法:数字疼痛评分法,视觉模拟疼痛评分法。2.协助患者采取相对舒适的半卧位,病人在咳嗽排痰时,协助用双手按压伤口,避免伤口震动引起疼痛。3.心理疏导,分散病人的注意力。指导患者运用正确的非药物方法减轻疼痛,如:按摩、放松、听音乐等。4.妥善固定尿管及引流管,保持引流通畅,避免导管移动、牵拉所引起的疼痛。5.遵医嘱给予药物止痛。布桂嗪100mgim.护理问题及措施6P潜在并发症:护理问题及措施1.呼吸困难和窒息I:①.按需吸氧,床旁备气管切开包。②.术后取半坐位,利于伤口引流,减少颈部张力,避免剧烈咳嗽,说话过多等消除出血诱因。③.若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易咳出,行雾化吸入,必要时行气管切开术;④.如声音嘶哑、呼吸不畅时,提示喉神经损伤,即刻通知医生处理;护理问题及措施2.出血I:①.严密观察敷料渗出情况及引流量,术后伤口引流量,不超过100ml;②.术后遵医嘱给予心电监护,严密观察生命体征变化;③.严密观察颈部伤口有无肿胀,如引流出血量多而快,应通知医生,积极术前准备;护理问题及措施3.喉返神经损伤I:①.做好解释工作②.给予促进神经的恢复的药物,针刺理疗等③.双侧喉返神经损伤造成严重神经损伤时应做气管切开。护理问题及措施4.喉上神经损伤I:协助病人取半坐位,进流质饮食,一般经理疗后可自行恢复护理问题及措施5.手足抽搐I:限制高磷饮食,轻者口服葡萄糖酸钙,较重者加服维生素D3、二氢速固醇3,抽搐发作时静脉注射葡萄糖酸钙。护理问题及措施6.甲状腺危象I:严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化,6小时内将体温控制在38.5度以下,若体温超过38.5度,脉搏大于120次/分、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生,应给予物理降温、吸氧,按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。护理问题及措施7P自理能力下降:与手术创伤,卧床,日常生活不能自理有关。I:1按时巡视病房,尽可能满足病人日常所需。.加强病情观察,早期发现可能产生的并发症。2.做好病人基础生活护理,协助日常生活,加强头发、口腔、皮肤护理,协助咳嗽排痰等,以防止术后并发症。3.留置导尿管期间,做好导尿管的护理,防止逆行感染。3.病情稳定后鼓励并协助患者早期活动,并逐步增加活动量。护理记录01-1407:00患者神情,一夜间断入睡,半坐位,颈部伤口无渗出,无活动性出血,敷料包扎完好;患者诉伤口疼痛可忍耐,伤口引流接负压吸引,引流通畅,引流液为血性;尿管通畅,尿液为黄色、清亮,间断开放,持续吸氧3L/分,持续多参数监护。24小时入量:2950ml,出量:3180ml,其中尿量:3150ml,伤口引流液:30ml.T:36.2℃P:72次/分R:20次/分Bp:122/72mmHg护理记录01-1407:00患者神情,一夜间断入睡,半坐位,颈部伤口无渗出,无活动性出血,敷料包扎完好;患者诉伤口疼痛可忍耐,伤口引流接负压吸引,引流通畅,引流液为血性;尿管通畅,尿液为黄色、清亮,间断开放,持续吸氧3L/分,持续多参数监护。24小时入量:2950ml,出量:3180ml,其中尿量:3150ml,伤口引流液:30ml.T:36.2℃P:72次/分R:20次/分Bp:122/72mmHg护理记录01-1410:00患者术后第一天,神情,半坐位,颈部伤口无渗出,无活动性出血,敷料包扎完好;伤口引流接负压吸引,引流通畅,引流液为血性;尿管通畅,尿液为黄色、清亮,间断开放,持续吸氧3L/分,持续多参数监护。遵医嘱予活血化瘀补液营养支持治疗。患者诉伤口疼痛可忍耐,声音无嘶哑,自诉咳嗽咳痰无力,给予叩击排背。T:36.6℃P:84次/分R:20次/分Bp:121/58mmHg护理问题及措施8P清理呼吸道无效:与痰液粘稠不易咳出,怕伤口疼痛有关。I:1.遵医嘱予雾化吸入治疗每日2次,止咳化痰对症治疗,予以翻身拍背,促进排痰。2.指导患者有效咳嗽,指导其做深呼吸,咳嗽时注意保护伤口。3.保持病室空气新鲜、流通,维持适宜温湿度,注意保暖,防止呼吸道感染。护理问题及措施9P知识缺乏:与病人未经历过手术,没有获得相关知识有关。I:1.术后卧床,病情稳定后下床功能锻炼。2.注意伤口局部保护。向患者及家属交代各个管路的位置及意义,防止患者自行拔管。妥善固定各个管路,保持通畅,勿牵拉、扭曲、受压、打折。3.指导病人注意休息,适当户外活动,劳逸结合,逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。指导病人合理进食,摄入含足够营养丰富的饮食,有利于伤口愈合。护理问题及措施10P营养失调:低于机体需要量,与癌肿慢性消耗和术后禁食有关。I:1.禁食期间遵医嘱给予患者补液及营养支持治疗,根据患者病情给予补液,以维持水、电解质酸碱平衡,准确记录24小时出入量。2.可进食后,指导患者先进食偏凉的水,声音无嘶哑呛咳等不良反应可进食流质,如米汤、藕粉等清淡易消化食物,逐步