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㈠健康史采集方法护理评估是护理程序的基础，是指收集有关患者的全面资料，并加以整理、综合、判断，以了解患者目前的健康状况，并评价其过去和现在的应对型态。护理评估的准确性有赖于收集资料的可靠性和准确性。㈡健康史采集内容1.一般项目：包括患者的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址、入院日期、病史记录日期、入院方式、病史陈述者、可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者及其与患者的关系。2.主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间。力求简明扼要，通常不超过20字。妇科常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹包块及不孕等。如患者有停经、阴道流血及腹痛3种主要症状，应按其发生的顺序，将主诉写成“停经42日后，阴道流血2日，腹痛6小时。”若本人无任何自觉不适，妇科普查发现子宫肌瘤，主诉应写成：“普查发现子宫肌瘤3日”。3.现病史：指患者本次疾病发生、演变和诊疗全过程，是病史的主要部分，可按照时间顺序进行询问，应围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果。此外详细询问患者相应的心理反应，询问食欲、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应急能力变化。4.月经史：包括初潮年龄、月经周期、月经持续时间，。了解经量多少、经前期有无痛经、乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。若其流血情况不同于以往正常月经时，还应在问其前次月经日期。绝经者应询问绝经年龄、绝经后有无不适、有无阴道出血、分泌物增多或其他不适。5.婚育史：包括婚次、每次结婚年龄、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史。生育情况包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数，以4个阿拉伯数字顺序表示，可简写为：足-早-流-存，如足月产1次，无早产，流产2次，现存子女1人，可记录为1-0-2-1.或用孕3产1（G3P1）表示。同时记录分娩方式、新生儿出生情况；有无难产史、产后大量出血或产褥感染史、末次分娩或流产的时间和情况，以及采用的计划生育措施及效果。6.既往史：以往健康状况和疾病情况，特别是妇科疾病、心血管疾病、肝炎、结核及手术外伤史、输血史、预防接种史、药物过敏史等，如患过某种疾病，应询问疾病的治疗和转归。为防止遗漏，可按全身各系统依次询问。7.个人史：询问患者的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生习惯等。了解与他人、家人的关系，对待职业、工作、退休的满意度，有无毒品使用史及烟酒嗜好。8.家族史：了解患者的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康情况，询问家庭成员有无遗传性疾病，有无可能与遗传有关的疾病以及有无传染病等疾病病史。身体状况评估应在采集健康史后进行，主要包括全身检查、腹部检查和妇科检查。体格检查应在详细询问病史后，有条理地进行。并可结合病史对某些体征进行对比、分析。7常规测量四大生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。必要时测量体重和身高。对精神状态、形体发育情况的总体了解。全身各个系统的检查，由上至下，有条理地进行。2.腹部检查：是妇产科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。视诊：腹部的总体形态。触诊：肝脾有无肿大，有无压痛反跳痛，能否触及肿块及其性质。叩诊：有无波动感及移动性浊音。听诊：肠鸣音的情况或胎心音的情况。83.盆腔检查：为妇科特有的检查，又称为妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。检查器械包括无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长摄、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液体石蜡或肥皂水、生理盐水等。⑴基本要求：1）检查者关心体贴患者，做到态度严肃，语言亲切，检查前向患者做好解释工作，检查时仔细认真，动作轻柔。2）除尿失禁患者外，检查前嘱咐患者排空膀胱，必要时导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。3）为避免感染或交叉感染，置于臀下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人一换，一次性使用。4）除尿瘘患者有时需膝胸位外，一般妇科检查取膀胱截石位，头部略太高，两手放于身旁，以使腹肌松弛，患者臀部置于检查台缘，检查者一般面向患者，站在患者两腿间，不宜搬动的危重患者可在病床上检查。5）应避免月经期做盆腔检查。如为阴道异常出血必须检查时，应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以免感染。6）无性生活患者禁做阴道窥器检查，禁做双合诊和三合诊检查，一般仅限于直肠-腹部诊。如确有检查必要时，应先征得患者及家属同意后，方可进行检查。7）怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不合作或无性生活史患者，如妇科检查不满意时，可行B超检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查，以作出正确的判断。8）男性医护人员对患者进行妇科检查时，应有女性医护人员在场，以减轻患者紧张心理，避免不必要的误解。准备：嘱患者先排尿。体位：膀胱截石位。步骤：1)外阴检查目的：观察外阴的发育情况，有无畸形或肿瘤，有无外伤。观察外阴发育、阴毛多少分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色素减退及质地变化，有无增生、变薄或萎缩。然后分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口，观察尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物。无性生活的患者处女膜一般完整未破，其阴道口勉强可容食指；有性生活的患者阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴后-侧切疤痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等情况。112)阴道窥器检查：临床常见的阴道窥器为鸭嘴型，可以固定，便于阴道内治疗操作。方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜45°沿阴道侧后壁轻轻插入，便推进便旋转，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈、阴道壁及穹窿部。目的：观察阴道、宫颈的情况；可作宫颈刮片或阴道涂片；取宫颈及阴道分泌物检查。①放置和取出：当放置窥器时，将阴道窥器两叶合拢，表面涂润滑剂（生理盐水或肥皂液）润滑两叶前端，以利插入阴道，避免阴道损伤。冬天气温较低时，可将窥器前端置于40-45℃肥皂液中预先加温，防止因窥器的温度过低影响对患者的检查效果。放置窥器时，检查者左手拇指和食指将两侧小阴唇分开，暴露阴道口，右手持窥器避开敏感的尿道周围区，斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，边推进边旋转，将窥器两叶转正并逐渐张开两叶，直至完全暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转窥器，充分暴露阴道壁。取出窥器时应将两叶合拢后退出，以免小阴唇和阴道壁黏膜被夹入两叶侧壁间而引起患者剧痛或不适。②窥器检查内容包括宫颈、阴道的视诊。首先观察阴道前后壁和侧壁及穹窿黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道分泌物的量、性状、色泽，有无臭味。阴道分泌物异常者应进行滴虫、假丝酵母菌、淋菌及线索细胞等检查。然后暴露宫颈，观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、柱状上皮异位、撕裂、外翻、囊腺肿、损伤、息肉、赘生物、畸形，宫颈管内有无充血或分泌物，并可采集宫颈外口磷-柱交接班或宫颈分泌物标本做宫颈细胞学检查。放松此螺丝合拢双叶，倾斜拧紧此螺丝45°。窥器转正，暴露打开，宫颈，拧紧此螺丝。153)双合诊方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食指伸入阴道内，了解阴道宫颈情况；随后将阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另一手在腹部配合检查子宫的情况，当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的一侧，则检查附件情况。目的：扪清阴道、子宫颈、子宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织等情况。164)三合诊方法：检查者一手戴手套，将食指伸入阴道内，中指伸入直肠，了解子宫或附件与直肠的关系，及直肠的情况。目的：了解后位子宫的情况及子宫主、骶韧带，阴道直肠膈，直肠的情况；也可了解盆腔肿物与盆壁及直肠的关系。175)直肠腹部诊方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查。目的：适用于未婚、处女膜闭锁等不适合作双合诊者。妇科检查记录：按照解剖部位的先后顺序记录检查结果。外阴：发育情况、阴毛分布型态及婚产类型。阴道：是否通畅，粘膜颜色及皱壁是否平滑，分泌物情况。宫颈：大小、是否光滑，糜烂程度，有无赘生物，有无接触性出血，有无举痛及揺摆痛。宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。附件：有无增厚、压痛，有无肿块及其大小、边界、活动度，有无压痛，以及其与子宫的关系。18妇科检查记录（范例）外阴：外观正常，呈已婚产型。阴道：通畅，无明显潮红，分泌物量多、色黄、无异味。宫颈：肥大，横裂，轻度糜烂。宫体：前位，增大如孕50余天，活动欠佳，质硬，前壁外隆，无压痛，后壁可扪及数颗触痛结节。左附件增厚，稍有压痛。右附件无增厚，无压痛。191.患者对健康问题及医院环境的感知：2.患者对疾病的反应：应用量化评估表评估患者患病前及患病后的应激方法，面对压力时的解决方式，处理问题过程中遇到的困难可以明确导致患者疾病的社会心理原因。3）患者的精神心理状态：包括血、尿、便三大常规，相关的实验室检查项目及相应的物理学诊断，如超声检查、X线检查、内镜检查。【护理诊断】：是对患者生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可以通过护理措施解决。【护理目标】：是护士期望通过护理干预，使患者达到的健康状态或在行为上的改变，也是评价护理效果的标准，包括长期目标和短期目标。【护理措施】：是护士为患者提供的具体护理活动，为协助患者达到预期目标所制定的具体工作内容。【护理评价】：可以判断执行护理措施后患者的反应，是评价预期目的是否达到的过程，是对整个护理效果的鉴定。