危机环境中儿童健康指南

《环境与健康展望》2007年6月刊·VOLUME115/NUMBER2C环境政策·危机环境中儿童健康指南 危机环境中儿童健康指南FredClarke/ICRC《环境与健康展望》2007年6月刊·VOLUME115/NUMBER2C环境政策·危机环境中儿童健康指南FredClarke/ICRC在由于饥谨、战争、自然灾难引发的人道主义危机中，年幼的孩子们是最可能受死亡威胁的群体。救援机构敏锐地意识到这一点，他们尽最大努力尽可能挽救更多的年幼生命，并且让孩子们的卫生保健维持在遭受灾难打击前的水平。2006年美国国家研究委员会（NationalResearchCouncil）的一篇题为《复杂紧急事件中的儿童健康》（ChildHealthinComplexEmergencies）的报告指出，如果一系列通用而全面的医学指南得以推广，那么救援机构在维护儿童健康方面的效率有可能提高。这个报告把复杂危急事件（ComplexEmergencies）定义为武装冲突、人群迁移、食物不安全(可能由于持续干旱、其它自然灾害或其它因素引发)，或上述几种状况同时发生，引发死亡率和营养不良的增加。除此以外，在紧急阶段，死亡率至少要比基线时高一倍。这个报告显示，目前一些机构针对某些地区紧急状况期间的儿童保健有他们自己的指南，而有些机构则没有。不管怎样，很多机构利用世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）制订的指南，但是这些权威机构的指南是针对社会稳定时期，并非为危机状态而制订的，因而在紧急情况下可能适用性较小。还有一些地区临床指南非常缺乏。另外，虽然已经有很多指南，但是从没有对它们的有效性进行过评估，或者指南只是专门为医生制订的，而在出现大批儿童需要健康保健情形时，常常是就地组织起来的志愿者参与救援，他们往往是缺乏医学训练的人员，在照料儿童方面没有受过正规培训。此外，这些指南可能没有采用当地工作人员能够理解的语言。这个报告提出了带有极大挑战的目标：制订一个涵盖危急时期可能面临的所有儿童健康问题的地区适用性临床指南，然后根据需要，定制成不同的专用等级，把它翻译成不同的语言。这项庞大的任务首先需要明确一个问题：在人力和财务资源方面是否可行？救援机构是否有时间、金钱和人员投入这样一个项目？将以什么形式作为这个项目的讨论平台？谁来领导？利用其他机构制订的普通临床指南是否会有放弃独立性的忧虑？简而言之，这是否可行？儿童健康备受关注？5岁以下的儿童经常遭受与紧急事件相关的死亡威胁。医学文献雄辩地说明了陷于危机状况中的儿童健康需要得到特别的关注。据1993年8月4日《美国医学会杂志》（JAMA）上的一篇报道，在1991年库尔德人难民危机的死亡者中，有三分之二人年龄小于5岁。1993年4月10日出版的《柳叶刀》（TheLancet）杂志，另一个小组报道了1992年索马里饥荒时期，难民营中5岁以下的儿童有74%死亡。4年以后，1997年4月5日出版的《柳叶刀》杂志又发表了另外一个小组的报告，1996年逃亡到扎伊尔东部的卢旺达和布隆迪难民中，死亡者年龄小于5岁的占54%。“在今天的冲突中，平民是战争的主要受害者，而儿童付出了不成比例的代价，”总部设在纽约的救助机构——国际救援会（InternationalRescueCommittee，IRC）健康部负责人RichardBrennan解释到，“这个问题在刚果民主共和国得到了最好的例子，最近一项全国范围内调查显示，年龄5岁以下死亡的儿童几乎占了所有死亡者的一半。绝大部分的受害者不是由于暴力，而是死于因为冲突所导致的无声而间接的健康后果：腹泻、疟疾、肺炎和营养不良。”人道主义危机不是一个新问题或者是很少见，救援机构也已经积累了大量处理紧急期和紧急期后健康危机的经验。然而《复杂紧急事件中儿童的健康》报告显示，尽管有经验，但还没有一个救援机构已经完成了能够帮助他们更有效率地应对紧急状态下可能面临的儿童健康问题的系列临床指南。救援机构至少有可能在某些领域，如窒息、早产、新生儿感染处理、HIV儿童的诊断和管理、肺结核、儿科外伤治疗以及精神健康问题的诊断和管理方面有正式的指南。一些机构，如无国界医生组织（MédecinssansFrontières，MSF）已经制订了处理很多紧急问题的临床指南，但是报告指出即使是MSF也缺乏诊断和管理持续性腹泻、新生儿健康（例如：预防破伤风和窒息）和外伤处理的策略。其他大多数救援机构没有特别针对复杂的紧急状况而设计的临床指南。在此领域工作期间，IRC采纳WHO或者某个国家卫生巴基斯坦：2005年10月8日地震中变成孤儿的儿童在巴基斯坦Chham地区一个军队设立的医疗帐篷外面等待。（上图）穆扎法拉巴德（Muzaffarabad）7.6级地震造成73000人死亡，三百万人无家可归。这个地区地震发生前重度营养不良的发生率估计在5%~10%，灾难使这种状况更加恶化。《环境与健康展望》2007年6月刊·VOLUME115/NUMBER2CClockwisefromaboveleft:M.Keffer/ICRC;PeterBiro/IRC;IRC部门为社会稳定时期制订的指南，采用完全相同的指南来解救危机环境中的儿童。即使那些被认为是理应备有指南的组织，如美国儿科学会（AmericanAcademyofPediatrics，AAP）和世界卫生组织/联合国儿童基金会（WHO/UNICEF）的儿童疾病综合管理计划组（这项计划试图汇总所有处理儿童疾病方面的经验，提高国家卫生政策水平），在许多方面都缺乏必要的准备。此外，报告还提出指南有效性评价方面还需要更多的研究。仅有指南还不够，还需要评价指南是否与实际需要相吻合。“需要有一套独一无二、综合性、针对紧急状况下照料儿童的卫生保健人员技能水平的循证指南，”报告的主要作者约翰·霍普金斯大学彭博（Bloomberg）公共卫生学院流行病学系助理研究员WilliamJ.Moss说，“儿童健康指南的缺乏可能影响紧急状态儿童保健的总体效率。”以一盖全？众所周知，紧急状况下儿童的主要杀手通常与安定时期威胁儿童的疾病一样，如：营养不良、麻疹、疟疾和腹泻。因此WHO或卫生部门为正常时期制订的指南仍被救援机构采用。然而，在复杂紧急事件期间，受疾病侵袭的儿童数量会大大增加，以至于日常健康保健系统不能正常运转，并且还可能出现新问题，如由于压力引发的精神损害[参看“CrisisNotOverforHurricaneVictims”,EHP114:A462(2006)]。因此救援机构能够从临床指南中获益，指南可以帮助他们给陷于困境中的每个患儿最好的照料，从而保护更多的儿童免受疾病流行的危险。但是，紧急状况可能会千变万化。单一的一套临床指南能否在任何情形下适用？“几个与卫生保健巨大可变性的相关因素需要区别对待，以制订复杂紧急事件中儿童保健标准和指南，”Moss说，“尽管如此，一个指南能够解决常见的健康保健问题从而使护理得到改善。”然而，一些救援机构对此表示关注。“以一盖全会非常困难，”MSF国际医务协调员MyriamHenkens说，“非政府组织间的组织方式、人员以及目标均有所不同。一套综合性指南在危机发生的最初阶段（正如报告中定义的那样）可能可行，因为在这个阶段不同的机构面临着相同的问题，就是降低死亡率。但是，危机最2004年12月受海啸打击最大的8个国家，18岁以下儿童占了总人口的39%。——联合国儿童基金会（UNICEF）印尼：（从上大图顺时针）2004年12月海啸后，印尼Aceh省的一个清真寺是唯一没有被摧毁的建筑，这场灾难造成了10万人死亡和一百万人无家可归。国际救援会的一名医生在印尼的PayaSeumantok治疗一个小男孩。一个男孩在接受预防传染性疾病疫苗，这是是海啸后一个主要值得关注的问题。环境政策·危机环境中儿童健康指南《环境与健康展望》2007年6月刊·VOLUME115/NUMBER2CPeterBiro/IRC初阶段过后，遵循指南将会更困难，因为每一个非政府组织将开始把工作中心聚焦在其专业的特定领域。”英国救助儿童会（SavetheChildrenUK）人道主义事务顾问EmmaRoberts也表达了其关注。“大多数非政府组织与政府的卫生部门一起工作，而后者有可能利用他们正在实施的国家指南和治疗方案，”她说，“机构采纳不同的方案有多种多样的原因，例如一些疾病，像疟疾，存在对某些治疗耐药，为了克服这个问题需要有国家专用指南，并且需要经常地修订。救援机构的药物来自不同国家，药物来源也指导着治疗指南。”另外，她还指出，“治疗费用意味着以一盖全的策略应该是费用最低的普通方案，以确保所有机构和政府能够支付执行指南的费用。但是如果在某些国家有更好的治疗方法但费用较昂贵，以一盖全在伦理上是否可行？最佳实践指南需要综合考虑，不要僵化，使国家背景和方案沦为次要考虑的因素。”Brennan认为，制订一套适合每种特定紧急事件的指南，是个完美的设想，并且也是可能的。但是，“显而易见，需要有符合国情的专用修订版，以说明不同之处，如：当地的流行病学，抗生素耐药情况和卫生工作者的技术水平。”另外，他注意到这个报告中没有说明人道主义卫生服务供应中的两大挑战问题：即在避难营外的数据收集，（报告中关于死亡率、发病率、营养状况、以及卫生系统效率指标的数据大量来自于避难营，避难营中上述资料相对而言通常容易收集）；以及需要阐明卫生系统面临的难题，以便根据实际情况决定服务和增加卫生保健的可获得性。“我不认为指南恰当清晰地阐述了这类事项，”Brennan说，“正如报告所提到的，紧急事件后避难营的死亡率和发病率通常非常低，因为避难营中人们常常得到了卫生保健和其他重要的服务。但是在拖延未决的紧急事件中以及紧急事件后的非避难营中，卫生系统通常运转不良，人们常常难以获得健康保健，尤其是在紧急事件危机期过后和经费减少之时。我们必须建立较好的系统以使难民在上述情况下能够得到基本的服务。”齐心协力真正要实施“齐心协力”的方针来拟定指南将是一项需要救援机构巨大资源投入的工作。“达成共识要耗费很多的时间和昂贵的资源，因为这需要向世界范围内多个层面的机构咨询，”Roberts说，“还有一个问题，应该向谁咨询，政府机构中又应该咨询谁。”她认为另一个障碍是让更多的非政府组织参与这个计划，而不是象过去一样，仅仅是美国或者是以欧洲为中心的活动。Brennan认为另外一个主要的障碍是让不同的机构承诺负责并付出时间。但是，如果专家们召集在一起，他们不会从起头开始，因为不同的机构可能希望把目前他们46%的刚果民主共和国人使用改良的饮用水源……环境政策·危机环境中儿童健康指南《环境与健康展望》2007年6月刊·VOLUME115/NUMBER2CLefttoright:PeterBiro/IRC;KateHolt/IRC正在使用的指南拿到会议上讨论。“大部分工作已经完成，不需要从头再来，”Brennan说，“我们已经有了充足的、非常好的参考文件。”例如，MSF已经把它的一些指南公布在国际互联网上。但是，主要的技术难题之一是如何从可利用的指南中挑选，以及选定那些要素，因为没有一个救援机构对运用的指南有任何正式的评估。因此需要根据专家意见进行讨论，通过评价系统来看选定的项目是否真正适合。这将需要更多的资源以及可能修订某些指南。最后，不能保证推荐的指南会被所有的救援机构采纳。“MSF可能会关心失去独立性，”Henkens解释，“在紧急状态非政府组织间如何更好协调争议是一个难题，但是这并不是需要单一的指南才能快速和有效地作出反应的原因。”前车之鉴虽然制订综合性临床指南所面临的问题将很难克服，但是其他方面的标准制定先例预示这个机制还是有成功的可能。Sphere计划（SphereProject）是由非政府组织、国际红十字会和红新月会1997年推动的项目，目的是制订人道主义宪章。Sphere计划以过去机构在四大领域方面的经验：水、卫生设施、卫生促进；食物安全、营养、食品援助；避难所、居住区、非食品项目以及卫生服务为基础，定义了遭受灾难时的人