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医疗急救团队在围术期紧急事件处理中的作用超女超女超女超女梦结果病例分析患者女性,５6岁,因右侧肾结石在硬膜外加腰麻下行经皮肾镜取石术，术毕患者出手术室门口时被发现呼吸、心跳停止。１.患者呼吸、心跳停止的原因可能是什么？２.针对此病例，你还需要什么资料？病例分析需要的资料•术前患者的情况•术中患者情况，其中最重要的是出血量及补充情况，循环稳定情况•最后一次硬膜外给药情况•出手术室时麻醉平面•手术结束时撤监护仪到病人过床及出手术室的时间•………….病例分析该患者术中出血相对较多，手术时间为５小时，手术进行到４小时患者血压有下降，经用升压药后正常，麻醉记录单显示术毕血压106/79,心率110次/分，发现患者呼吸、心跳停止后即退回原手术室（手术医生不在现场），进行气管插管，人工呼吸，胸外按压，40分钟后患者自主心率恢复，１小时后自主呼吸回恢复，但很弱，但患者神志一直没恢复。１.该复苏过程中有什么可改进？２.如你在现场，先做什么？病例分析一位英国医生德勒瓦尔给一位2岁的小孩做了大动脉转位手术，术中一切顺利，手术结束他给患儿的双亲保证：一切都很顺利，然后他就回家了，但不到24小时，他就接到他害怕听到的消息：病人死了！他认为这种手术风险并不高，究竟哪里出了差错？病例分析他请21位同行观察手术录像，结果发现问题不在个人技术上，而在团队合作不能协调一致：病人从手术室移交到监护病房时乱哄哄的，毫无章法，一些小错没有得到及时纠正，小错累积起来就造成了大灾难。案例分析————一级方程式赛车维护一辆赛车开进维护站，维护站里有21名工作人员，他们更换车子的轮胎、为车子加满油、清理车子的进气口、然后送车子上路，前后总共只花了7秒钟。有效的复苏团队《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中也特别讨论了复苏团队的培训和实施BhanjiF,ManciniME,etal.Part16:Education,Implementation,andTeams2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResusciationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2010;122[suppl3]:S920-933.美国心脏协会培训中心运营/课程行政管理成立Establishment•成立于1924年，由6位心脏病专家组成，目的是对心脏病的治疗和研究进行进一步探讨Establishedin1924by6cardiologiststofurtherresearchandtreatmentofcardiovasculardisease•1930年，开始对公众开设教育项目Beginitseducationalprogramstogeneralpublicinandfrom1930美国心脏协会培训中心运营/课程行政管理任务Mission通过在每个社区和健康系统改进生存链的每个环节,构建远离心血管疾病和中风的更加健康的生活Buildinghealthierlivesfreeofcardiovasculardiseasesandstrokebyimprovingthechainofsurvivalineverycommunityandhealthsystem.高级生命支持课程中有复苏团队的教学及训练美国心脏协会培训中心运营/课程行政管理目前Today•在美国,共3200个培训中心Approximately3200TrainingCentersinU.S.A•全球,共有150个国际培训中心分布于51个国家150InternationalTrainingCentersin51Countriesworld-wide•全球,共有280000个导师280,000InstructorsWorld-wide有效的复苏团队医院应成立医疗急救团队（MedicalEmergencyTeams,MET)快速应对团队（RapidResponseTeams,RRT)目的：通过早期识别并治疗临床恶化而改善患者的预后有研究表明，将近８０％的心脏骤停住院患者被证实在心跳骤停前长达８小时内记录有生命体征异常，其中许多变化可通过常规生命体征识别出来，在临床恶化或心脏骤停之前，可能进行恰当的治疗。呼吸系统循环系统呼吸道梗阻呼吸抑制心脏性猝死休克脑卒中肺动脉栓塞血钾异常医疗操作不规范医疗流程不规范教与学？创新？病人交接转运医疗设施不足MET和RRT的意义成立MET和RRT•围术期，特别是在手术过程中，个人处理SAEs的能力和效果远远不如团队•通过早期识别并治疗SAEs而改善患者的预后MET和RRT的意义在一项研究中，近80%的心脏骤停住院患者被证实在实际骤停之前长达8小时内记录有出现生命体征异常，其中许多变化可通过常规监测生命体征识别出来。在出现SAEs或心脏骤停之前可以进行临床的治疗JonesD,EgiM,etal.Effectofmedicalemergencyteamonlong-termmortalityfollowingmajorsurgery.CriticalCare2007;11:R12.JonesD,BellomoR,etal.Effectivenessofmedicalemergencyteam:theimportanceofdose.CriticalCare2009;13:313.MET和RRT的意义加拿大渥太华医院成立了MET的头两年，院内心脏骤停的发生率从2.53±0.8‰下降到1.3±0.4‰，而ICU的入住率、滞留时间也明显下降BaxterAD,CardinalP,etal,MedicalemergencyteamatTheOttawaHospital:thefisttwoyears.CanJAnesth2008,55(4):223-231.MET和RRT的意义•MET可以显著降低大手术后的死亡率，尤其是在胸外科、神经外科手术病人，•MET作用最为显著的是耳鼻喉手术后病人，可能与其手术后呼吸道易出现危险情况有关•在高龄患者和不定型手术病人中MET也明显降低其死亡风险JonesD,EgiM,etal.Effectofmedicalemergencyteamonlong-termmortalityfollowingmajorsurgery.CriticalCare2007;11:R12.MET和RRT的意义•在一些肝移植病人，MET的作用反而不明显，可能与其在ICU严密观察有关•而一些腔镜手术，如支气管镜手术、腹腔镜手术（包括前列腺电切，膀胱肿瘤电切）等，MET则明显降低了其手术死亡的风险，可能这些手术过去不被术者和医务人员重视有关。JonesD,EgiM,etal.Effectofmedicalemergencyteamonlong-termmortalityfollowingmajorsurgery.CriticalCare2007;11:R12.MET的组成——人员•团队负责人（领导）：1～2名•团队成员：5～8名EMT成员必须精通他们接受培训和经批准在其执业范围内使用的技能MET的组成——人员团队领导的任务是多方面的：•组织团队•监督每个团队成员的表现•支持团队成员•示范最佳团队行为•培训和指导•帮助理解•着重于患者的全面治疗。MET的组成——人员在处理围术期病人SAEs时，EMT团队领导最好由有丰富临床经验和较好组织能力的资深麻醉医师担任。其原因有：•麻醉科与各临床手术科室打交道，熟悉各科人员情况，便于组织抢救•麻醉科医师对呼吸和循环的掌控能力较其他科室医师强。而掌握呼吸和循环则是处理SAEs中最为关键和紧迫的环节MET的组成——人员团队成员EMT成员必须精通他们接受培训和经批准在其执业范围内使用的技能，团队成员符合下述条件是成功所必需的其原因有：•清楚任务的分配•做好履行职责的准备•很好地掌握复苏的技能•掌握各种流程图•致力于成功。MET的组成——人员团队成员处理围术期病人SAEs的EMT团队成员应包括•有经验的麻醉科护士1～2名，该成员应熟悉各种抢救药品和设备的供应以及成员间的联络•各手术科室有临床丰富经验的资深医师，其中最重要的是神经外科、心胸外科医师，能在最短时间内判断颅内、胸内的紧急情况MET的组成——人员团队成员处理围术期病人SAEs的EMT团队成员应包括：•有经验的ICU或外科ICU医生和护士，以便于不间断的进行心肺复苏及复苏后的处理，以及进入ICU后的交接工作•有经验的心内科医生，能在很短时间内判断心肌梗塞范围及梗塞心律失常的处理•能使用超声快速诊断相关疾病的医生，可能是麻醉科医生、心内科医生或超声科医生MET的组成——设备处理围术期SAEs的EMT设备应包括：•急救箱：包括各种急救药品及球囊-面罩人工通气设备•循环、呼吸系统监护设备：其中心电图、血压、脉搏血氧饱和度现在比较普及，其实呼气末二氧化碳（ETCO2）意义更大MET的组成——设备处理围术期SAEs的EMT设备应包括：•紧急建立人工气道设备：包括插管的喉镜、气管导管、口鼻咽通气道等，围术期出现呼吸道梗阻时往往给紧急建立人工气道带来困难，所以应备有处理困难气道的设备，包括快速经皮穿刺气管切开设备及纤维支气管镜等•快速除颤设备：包括自动体外除颤仪（AED）•便携式超声诊断仪：可以随时发现心脏瓣膜、心脏搏动及胸、腹腔内出血情况，B超在围术期SAEs中的作用越来越大，有种说法认为便携式超声诊断仪就像我们随身携带的听诊器一样MET的组成——设备处理围术期SAEs的EMT设备应包括：•快速血气分析仪：对于快速明确患者酸碱平衡、电解质平衡、血糖、血红蛋白等意义十分重大，尤其是血钾，围术期的高血钾、低血钾并不少见，只是因为很少医院能在病人进手术室后麻醉前几分钟快速进行了血气分析。因此，一些轻度的低钾、高钾也不易被发现，但如果不纠正则可引起严重后果。•安全的转运设备：包括将病人安全地转运至影像系统检查和ICU等地方时所需的呼吸、循环系统监护设备及微型呼吸机MET的训练的实施MET的训练应有完整的计划包括：•心肺复苏技术的训练和定期的更新培训•辅助设备的操作训练教程•模拟病例训练教程•临终关怀教程，包括心理辅导教程启动MET的标准出现下列情况应及时启动RRT或MET•呼吸道不畅，出现分泌物过多，哮喘等•自主呼吸突然变化，≤8次/分或≥30次/分•循环系统：收缩压≤90mmHg或≥200mmHg或突然下降40mmHg•意识：Glasgow评分突然降低2分•脉搏血氧饱和度（SPO2）在吸50%氧或6L/min是低于90%•尿量100ml/h•经治医师或经管者担心或不明确治疗方案的病人MET的联络和实施其通知方式可以内部联络，也可使用公开广播。院内任何人员均可启动EMT和RRTEMT中负责联络的成员应24小时在岗，接到呼救后立即通知EMT领导及各成员，其余成员应及时赶到，如在手术室则应在5分钟内到位。MET其他成员可以分班轮岗，在岗人员必须保持通讯工具24小时处于工作状态。MET实例分析