颅内高压与脑水肿的机制及治疗

1颅内高压与脑水肿的治疗2基本概念颅内压指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力颅内容物：脑＋脑脊液(CSF)＋脑血流(CBF)脑血流(CBF)∝脑水肿是指脑组织内有异常水分贮留，使脑体积增加。平均动脉压－平均颅内压脑血管阻力脑水肿的分类1、细胞毒性脑水肿2、血管源性脑水肿3、间质性脑水肿4、渗透性脑水肿细胞毒性水肿主要是缺血、能量代谢衰竭，细胞膜离子泵衰竭，钠、钙离子内流，伴随水内流，发生于缺血后数小时，在2～4d后达高峰。胶质细胞血管内皮细胞神经细胞水Na泵Ca泵Na↑渗透压升高细胞外细胞内细胞间紧密连接处胶质细胞血管内皮细胞神经细胞水Na泵Ca泵Na↑渗透压升高细胞外细胞内水Na泵Ca泵Na↑渗透压升高细胞外细胞内细胞间紧密连接处血管源性脑水肿：是血管内皮损伤，血管通透性增加，引起的水和血浆成分漏出到周围脑细胞间隙的脑水肿。血管源性脑水肿出现于白质，因白质细胞外间隙容积较大，白质纤维并行排列，利于水肿液扩散细胞间紧密连接处血管内皮细胞血浆渗出胶质细胞足突细胞间紧密连接处血管内皮细胞血浆渗出胶质细胞足突间质性脑水肿：是脑脊液吸收障碍，脑室内压升高引起脑室扩大，脑室壁室管膜破坏，脑脊液溢出至脑室周围白质所形成的脑水肿，故又称脑积水性脑水肿。渗出的脑脊液积水的脑室渗出的脑脊液积水的脑室渗透性脑水肿：由于细胞内、外液及血液中电解质与渗透压改变引起的细胞内水肿。渗透压降低水细胞内渗透压正常细胞外胶质细胞血管内皮细胞神经细胞细胞间紧密连接处渗透压降低水细胞内渗透压正常细胞外胶质细胞血管内皮细胞神经细胞渗透压降低水细胞内渗透压正常细胞外胶质细胞血管内皮细胞神经细胞细胞间紧密连接处临床表现脑水肿严重程度取决于病灶大小、部位及卒中类型头痛、恶心、呕吐重进行性加重的两慢一高(Cushing现象)进行性意识水平下降、瘫痪加重年龄较轻者（脑空间相对小）单侧瞳孔散大脑疝脑缺血脑水肿脑血流下降脑功能障碍脑疝死亡颅压高脑缺血后3～4天达高峰，约持续2周左右，并形成恶性循环13颅内容量－压力曲线小脑幕裂孔疝(颞叶钩回疝)常有一侧大脑半球病变引起，颞叶内侧海马钩回疝入小脑幕孔病变侧瞳孔先缩小继而散大，光反应消失对侧肢体瘫痪加重昏迷枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）小脑下端扁桃体被挤入枕骨大孔，延髓受压迫双侧瞳孔散大，光反应消失昏迷加深中枢性呼衰，呼吸停止继而心跳停止脑水肿治疗头高20～30°避免躁动、痰堵、咳嗽等处理高热、缺氧、水电紊乱、高碳酸血症维持正常血压过度通气亚低温疗法脱水疗法手术治疗脱水治疗脱水指征有头痛、恶心、呕吐、血压高、脉缓等颅压高指征意识障碍重推测为心源性脑栓塞或大面积梗塞有脑疝早期表现影像表现脑水肿明显，有占位效应脱水治疗渗透性脱水剂甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、白蛋白利尿剂速尿、托拉塞米、乙酰唑胺肾上腺皮质激素Β-七叶皂苷钠甘露醇在脱水治疗中我们多用甘露醇，因降颅压作用迅速，疗效肯定，适于抢救急性颅高压者或脑疝病人血脑屏障良好时效果最佳副作用：血容量增加、心力衰竭；水电紊乱；肾损害；用药3～6小时可有反跳20%甘露醇静脉注射，10分钟发挥作用，30分钟达高峰，维持3~6小时，可使颅压降低40%~60%用法：每次125ml-250ml，20~30分钟静脉注入，q4~6h，重症250ml，q2~4h甘露醇应用时机一般认为脑梗塞后水肿始于6H24H较明显2d后更明显所以选择在24h后脱水对大多数患者是适宜的（但也根据病情尤其是意识状态）甘露醇应用时机对脑出血病人，有报告在病后早期应用脱水剂可使血肿扩大甘露醇说明书规定，活动性脑出血在6h内禁用其影响作用的机制(1)20%甘露醇为渗透性脱水剂,使组织间液的水分向血浆内转移,可引起一过性血压升高,诱发继续出血(2)应用甘露醇后组织内压降低,压力止血作用下降,不利于止血甘露醇应用的量从临床上,大剂量降颅压好，一能缓解病人症状，二能解除脑疝。但长期大剂量用有明显弊端：a并发症多，如肾脏损害、电解质紊乱、心功能衰竭；b由于病变区血脑屏障破坏，甘露醇可透过血脑屏障进入脑组织细胞间隙，长期反复应用，甘露醇在间质中贮积，血脑屏障两侧浓度梯度减小，一则使脱水效果差，二则出现反跳现象。高渗盐水有良好的减轻脑水肿、降低颅内压的作用疗效甚至优于甘露醇，持续时间更长在降低颅内压的同时不引起中心静脉压和血清渗透压的降低治疗顽固性颅高压，尤其是甘露醇疗效差或甘露醇引致急性肾功能衰竭的患者较常应用的方法是7.5%（1.5～5ml/kg）、10%（1.5～5ml/kg）、23.4%（0.5～2ml/kg）每天2～4次，连续使用2～5d,为了避免其副作用，目前多主张使用时间不宜过久高渗盐水的副作用：1、水电解质酸碱平衡紊乱2、充血性心力衰竭3、脑桥中央髓鞘溶解、癫痫及昏迷4、颅内压的反跳使用高渗盐水的注意事项：在使用高渗盐水时，监测血浆渗透压和血生化注意血压、心率、尿量、肾功能的变化深静脉置管，减少周围静脉炎和疼痛的发生高渗盐水不可长时间应用，最好静滴2～3d后改为甘露醇；或与甘露醇交替使用甘油果糖发挥作用时间及降颅压高峰时间比甘露醇慢★作用持续时间比甘露醇约长约2h★无反跳作用★无明显利尿作用★对肾脏影响小，适于较长时间降颅压者及有肾功能损害不能用甘露醇者白蛋白：使胶体渗透压上升，吸收组织液入血管内；主要是半衰期长而维持脱水时间长、作用温和、无反跳作用。速尿：全身脱水，间接使脑组织脱水；与甘露醇合用可增加疗效，减少各自用量，心功能不全先用速尿再用甘露醇乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制剂，减少脑脊液生成肾上腺皮质激素：稳定细胞膜，稳定毛细血管内皮细胞间紧密连接处，减少毛细血管通透性，保护血脑屏障；非特异性抗炎、抗毒作用，减少组织水肿29