持续性持久性房颤导管消融终点-高连君教授

1高连君大连医科大学附属第一医院持续性/持久性房颤导管消融终点Campus1Campus2Campus32争论之一:关于消融适应症(持续时间?年龄?左房大小?伴随疾病?心电特征?)争论之二:关于消融方法（局灶/节段/环状/线形/CFAEs/GP）争论之三:关于消融顺序（PVI—CFAEs—Linear？PVI—Linear—CFAEs？）争论之四:关于消融策略（激进or保守）争论之五:关于消融终点争论之六：关于复发与消融次数争论之七：关于消融安全性争论之八：关于消融成功率与标准…持续/持久性房颤导管消融治疗仍有争论3CPVI中国100%的中心应用04008001200160020002400200020012002200320042005200620072008focalablationSegmentalPVICircumferentialPVISubstrateablationPVAntrumablationCPVI+LinesCFAEDFablation消融终点：做到哪一步？每一步做到什么标准？4CPVI全球95%中心应用5OralH.Circulation.2007;115:2606-2612.100例慢性房颤消融所有左房CAFE终点1：窦律，CAFE消失结果：房颤终止16/100(16%)停药后，13±7月随访，57/100(57%)无房颤再次消融：44%6终点2：左房消融后+右房消融85例长程持续房颤36-79（59±10）岁LA46.7mm，EF0.53.房颤持续时间4±3yrs（0.5-10yrs基础心脏病：38(45%)结构心脏病7(8%)冠心病6(7%)扩心病33(39%)高血压3(4%)瓣膜病CircArrhythmElectrophysiol2008;1;6-13;78消融CAFE部位9右心房消融似乎没有帮助，右房CAFE可能非特异10Verma,etal:EuropeanHeartJournal(2010)31,1344–1356STARAF：高负荷阵发性和持续性房颤CFAEsvsNonCFAEs终点3：PVI或PVI+CAFE或CAFE11Verma,etal:EuropeanHeartJournal(2010)31,1344–1356STARAF：高负荷阵发性和持续性房颤CFAEsvsNonCFAEs12Verma,etal:EuropeanHeartJournal(2010)31,1344–1356STARAF：高负荷阵发性和持续性房颤CFAEsvsNonCFAEs13CircArrhythmiaElectrophysiol.2008;1:269-275长期随访资料表明：短期结果并不可信，1年后单独PVI复发较高，PVI+LL无论在阵发或持续性房颤均优于单独终点4：PVI+LL14ESTNERetal:PACE2011;34:939–948PeAFPVI（n=116）线性消融CFAE消融•PeAF患者PVI联合CFAE消融或线性消融单次手术成功率相似•CFAE消融后易复发AT•线性消融后易复发AF终点5：PVI后，LL或CAFE15PARKASH,etal.JCardiovascElectrophysiol,2011.22:729-738,•持续性房颤--除了CPVI，还需要附加术式消融（CFAE+线性）•阵发性房颤--除了环肺静脉消融电隔离之外，不支持附加术式消融PVIvs附加术式+1613%44%73%多中心随机对照研究四种消融终点随着消融增加，房颤终止率增加16个月随访，2次消融，停药后：CPVA--17%PVAI---56%CAFE+PVAI---80%CAFE---32%Elayi,NataleetalHR200817O’Neilletal,JICE2006终点：消融线阻滞终点：PVI终点：激动规则、局部速率减慢终点：消融线阻滞终点6：递进消融18房颤87%终止HaissaguerreetalJCE200519120130140150160170180190200210BASEPVIROOFDEFRGMIGRAA不同消融部位对AF的影响138131137140141142142143163170右房消融中转为房速150160170180190200210220230240BASEPVIROOFMIGDEFRGANTLA左房前庭消融中转为房速160181191204212171186198206217LAACLRAACLLAACLRAACL2087%AF终止13%SR71%AT50%大折返50%非大折返21Elayi,etal.HeartRhythm2010;7:1216–122•术中AF终止（SR或AT）作为术后AF复发类型（房颤或房速）的预测因子，不能作为窦律维持的预测因子•除了局灶性房速（房速终止至关重要），术中AF终止与临床疗效无明显相关终点7：AF终止22Patientsterminated204080609531100%0%20%40%60%80%100%AFtermNoAFtermMO’NeilletalJICE2007Lin&SAChenetalJCE2009房颤终止为终点：强烈预示长期窦律60ptsTRostocketalCircEP200923DavidTamborero，CircArrhythmElectrophysiol2009;2;35-40终点8：增加消融线？24不提高成功率25TILZ,etal.JCardiovascElectrophysiol.2010.21:1085-1093,•环肺静脉电隔离消融持续性房颤一次成功率仅为43.2%•常需多次消融和联合其它消融策略/但增加了左心耳隔离风险26Huetal:JCardiovascElectrophysiol,2011•年龄50岁,LA40mm，选择性单侧PVI成功率较高（与双侧PVI相似）•年龄≥50岁,LA≥40mm，双侧PVI成功率较单侧PVI明显增高年龄≥50岁,LA≥40mm年龄50岁,LA40mm单源触发灶AF：单侧PVIvs双侧PVI终点9：寻找并消融局灶？27Biaseetal:Circulation.2010;122:109-118•987例（PAF29%，PerAF71%），266例（27%）触发灶位于LAA•分3组：LAA隔离（167例），LAA局部消融（56例）LAA不干预（43例）•随访12个月，AF复发15%vs.68%vs.72%左心耳触发灶消融28Caponi,etalEuropace(2010)12,1098–1104•CARTOMerge与CARTOXP相比-未明显提高手术成功率-但显著缩短X线曝光时间CARTOXPvs.CARTO-Merge手段不同，消融终点相同，结果相似29Paketal:HeartRhythm2011;8:199–206•持续性房颤消融，PVI后应用伊布利特--可显著延长平均周长--减少CFAE面积--使房颤易于终止--减少消融损伤（随访455天，72%无房颤复发）伊布利特对房颤消融的易化终点10：易化终点？30RevEspCardiol.2012;65(2):131–13831慢性房颤消融终点？哪一种？何时终止手术？HRS/ECAS/EHRAExpertConsensusStatementonCatheterAndSurgicalAblationofAF2007--关于持续性房颤(基质主导型)的标测和消融治疗HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融专家共识仅针对肺静脉或前庭并不足够，但须达到PV电隔离终点如针对CFAEs消融应以房颤终止/不能诱发为终点如需额外线性消融应达到跨线传导阻滞的终点如变为规律性心律失常应进一步标测和消融至终止的终点33小结导管消融的目的：用最少的消融损伤消除触发灶和基质改良各种消融方法单独或联合均应用于临床PVI为基础，特殊部位的电位消融、线性消融增加了总成功率持续性房颤和慢性房颤消融终点尚不是很清楚：完成预设消融部位达到PVI、消融线阻滞房颤终止（仍有争议）?标测与消融AT?不能诱发???34谢谢！Thankyou!