外科学PPT课件输血

第四章输血2019-03输血与血型简史史上那些勇于开拓创新的先驱们1首次输血1665年Lowerj将狗的动脉与另一狗的静脉相连，受血狗即恢复人类初代输血1667年Lowerj将羊血输给人成功。11月把羊的颈动脉与人肘前静脉相联，2分钟后，280克羊血进入一个22岁的年青教会成员体内，成功而引起哄动；1667年Denis对15岁男孩、健康志愿者输羊血，后者后来有了酱油色尿，12月对一位要求输血的频死的贵族输170克羊血，当时有人反对，但是好转了，数日后再输有了黑色尿；（异种输血）此后，法国英国相继禁止进行人体输血实验，持续150年。相关理论和技术的发展1777年Priestley等发现血液可以带氧从肺到组织；（输血是合理的）1867年Lister采用了消毒法，器具消毒，解决了消毒问题；（防细菌污染输血用时90年）1875年Landois、1894年Ponfick提出异种输血会发生溶血；（200年以后）现代输血1900年Landsteiner发现ABO血型，开启了现代输血时代；卡尔·兰德斯坦纳（1868-1943）著名医学家、生理学家ABO血型人的特点红细胞血清A型A抗B抗体B型B抗A抗体O型O抗A+抗B抗体AB型AB0ABO血型抗原是红细胞上最强大的抗原，ABO抗体是血清中最强的抗体血型100年红细胞血型的生物学功能红细胞血型尿素转运阴离子通道、细胞骨架带有大量唾液酸（负电荷）受体（炎症、疟原虫、HIV）重要的酶MNS血型Diego血型Kidd血型Duffy血型Kell血型血型发现的意义打开了免疫血液学、免疫遗传学的大门刺激抗体产生；母胎不相容；输血不相容为临床输血铺平了道路，拯救无数生命配合型输血；相容性输血父母血型子女可能的血型父母血型子女可能的血型O×OA×AO×AB×BO×BOO，AO，AO，BO，BA×BO×ABA×ABB×ABAB×ABO，A，B，ABA，BA，B，ABA，B，ABA，B，ABABO血型的遗传血液制品的种类与功能我们献的血是如何处理用于病人的2分离保存，同时使几个人受益悬浮红细胞：加入红细胞保养液储存温度：4±2℃；储存时间：35天*浓缩红细胞1u（120ml）新鲜浆（采血6小时内分离速冻）等同于体内新鲜血浆储存温度：≤-20℃；储存时间：1年冷沉淀（新鲜浆制备）富含FⅧ、纤维蛋白原、vW因子储存温度：≤-20℃；储存时间：1年普通浆（制备冷沉淀后剩余浆）少FⅧ、vW因子、纤原储存温度：≤-20℃；储存时间：5年血浆（100ml）离心以献200ml全血为例主要种类及适用人群悬浮红细胞：急性失血、贫血、心功能不全等缺血缺氧（+洗涤）洗涤红细胞：输血反应、血液病、肾病储存温度：4℃；储存时间：24小时（+甘油）冰冻红细胞：稀有血型储存温度：-80℃；储存时间：10年（+滤白）去白细胞的红细胞：减少反应血浆新鲜浆：凝血因子、纤维蛋白原低下（肝病、DIC，烧伤）普通浆：同FFP，效果低冷沉淀：甲型血友病、纤维蛋白原缺乏（DIC)血小板：（机器单采，浓缩）血小板低下储存温度：22℃；储存时间：5天；震荡保存其他种类辐照血液制品（钴60),杀灭有核细胞商品化制剂特点：纯度高、少感染白蛋白；免疫球蛋白；浓缩凝血因子改型血、人造血、代用品依然是难点有成果，局限性：实验阶段or限量使用粒细胞：很少（药剂无文号、易传染病原等）输血适应症与合理用血血不是想输就能输的3输血的作用补充血容量改善循环增加携氧能力提高血浆蛋白改善凝血功能增进免疫力输血适应证急性失血见于手术及创伤（人体总血量：7-8%体重）≤总血量10%：有效代偿（最大献血量）10%-20%之间：视情况；适当补液20%-30%之间：缺氧；补液+适量红细胞≥总血量30%：休克；红细胞+血浆（大量）+血小板+凝血因子简要病史患者，男，38岁，3小时前因车祸致“右血气胸、右第四、五肋骨折，右股骨干骨折”，急诊入手术室。患者既往体健。入手术室后查体：神志清楚，痛苦面容，面色苍白。BP90/50mmHg，HR120次/分，SaO293%，R36次/分。右胸可见胸腔闭式引流管。听诊右肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。右大腿肿胀，淤血，压痛（+）。化验检查：血常规示WBC8.67×109/L、Hb6.2g/dl、Hct18.6%、PLT106×109/L；血气分析显示pH7.34，PO268mmHg，PCO232mmHg，HCO3-23.6mmol/L，BE-2.5mmol/L。凝血试验正常。胸片显示：右低四五肋骨折，右侧血气胸，右肺压缩60%。手术过程分为两部分，分别由胸科和骨科医生行“开胸探查止血，由股骨切开复位内固定术”。手术共历时5小时，出血2600ml临床诊疗经过由于患者血压偏低，心率增快，贫血，并且有血气胸，考虑患者已合并创伤性休克（代偿期），失血量较大，因此需要在积极抗休克基础上尽快进行手术止血。主管医生通过电话联系输血科、申请悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆备用。手术过程中，麻醉医师通过积极输注乳酸钠林格液和琥珀酰明胶快速补充了循环血容量和组织间液，维持了血流动力学的稳定。另外，还将胸腔内和骨折处积存的血液收集起来，经过滤、分离、清洗、净化后重新回输给患者。手术过程中患者共失血2600ml，输入自体回收血400ml，（Hct60%左右），悬浮红细胞2U。患者术前凝血试验正常，术中也未观察到手术区域内明显渗血，考虑不存在凝血因子缺乏，故没有补充新鲜血浆。实验室检测结果术中抗休克液体治疗后血气分析显示：pH7.35，PO2235mmHg，PCO242mmHg，Hb51g/L，Hct15.4%。输入400ml自体回收后血后复查血气分析：pH7.37，PO2254mmHg，PCO240mmHg，Hb62g/L，Hct18.7%。术毕前又输入2单位悬浮红细胞，此时复查Hb76g/L，Hct22.8%。术后复查凝血功能，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间均在正常范围内。本例患者因严重车祸导致多发性损伤并发创伤性休克，入院后经过快速检查明确诊断。创伤性休克的主要病理生理表现是有效血容量不足，微循环灌注障碍，因此首先需要的是积极的液体复苏治疗，而不是紧急输血。用于维持有效循环血量的液体包括晶体液和胶体液。常用的晶体液为平衡盐溶液、生理盐水、及高渗氯化钠溶液。单纯的血细胞比容检测不能作为判断出血量的指标，因为它受液体治疗的影响较大；而血浆中的乳酸和碱缺失（BDbasedeficit）水平却是判断出血和休克的良好指标。此外，发生意外创伤后考虑使用自体血液回收设备以减少异体血的输注概率。只有当手术区域内细菌污染（血液受胃肠道内容物污染、积血在体内超过6小时及开放性损伤超过4小时）后才禁止使用血液回收。该例中单纯的自体输血不足以将血红蛋白提高到安全水平（《2010欧洲创伤出血处理指南》推荐将Hb提升至70~90g/L），所以医师又给患者输注2U的红细胞，使血红蛋白从62g/L提高到76g/L。输血适应证（内科）贫血：Hb低。慢性失血；造血功能障碍；红细胞破坏增多等低蛋白血症：白蛋白低。蛋白丢失；蛋白合成不足等。肾病；肝病严重感染：粒细胞缺少（药剂无文号、易传染病原等）凝血异常：血小板、凝血因子、纤维蛋白原缺少。血友病；DIC等输血原则：对症，对于可输可不输的病人，尽量不输建议：Hb≥100g/L：不需Hb70-100g/L：视具体情况Hb≤70g/L：可以输红细胞病例简要病史患者，男性，59岁，主因确诊结肠癌伴网膜肝脏转移1年零10个月入院。患者于2年前行FOLFOX方案化疗10周期后评价为PD，调整方案培美曲塞二钠联合尼妥珠单抗及免疫治疗12周后出现严重腹痛腹泻症状，给予对症治疗后症状缓解。本次入院后，患者腹部疼痛明显，出现低蛋白血症、血红蛋白较低、一般情况差，不能耐受全身化疗。实验室检查检查时间（天）RBC(×1012/L)Hb(g/L)PLT(×109/L)WBC(×109/L)Grane%12.82873047.4375.6102.347530426.2391.1133.069630411.2382.3232.41724927.1459.8262.987479实验室检查项目及结果诊疗经过住院1天考虑为十二指肠梗阻，持续胃肠减压。住院10天考虑患者肿瘤负荷大、感染、发热。积极给予患者注射用亚胺培南西斯他丁钠抗感染，于第16天和第17天连续两天输注悬浮红细胞2U，新鲜冰冻血浆200ml，并给予白蛋白输注进行支持治疗。住院13天病情较前减轻，继续抗感染、支持治疗。住院23天患者感染症状已得到控制，于住院24天和25天连续2天输注悬浮红细胞2U以纠正贫血回顾点评恶性肿瘤患者伴有贫血和相关症状是输注红细胞的指证理论上讲，一个体重为70kg的患者，输注2U悬浮红细胞（由400ml全血制备的红细胞），可以提高Hb10g/L或红细胞压积（Hct）0.03，但实际工作中由于受到血液质量、保存期及患者个体情况的差异，Hb的提高经常达不到或者远低于10g/L常用的红细胞有悬浮红细胞、洗涤红细胞、少白细胞红细胞。提倡肿瘤患者使用少白细胞红细胞制品，滤除白细胞后，可减轻输血对肿瘤患者的免疫抑制作用，减少肿瘤复发。回顾点评原发性肝癌或转移性肝癌晚期患者，常合并肝功能衰竭，凝血因子缺乏，临床表现为出血，可静脉注射维生素K1、输注新鲜冰冻血浆，补充相应的凝血因子。通常FFP首次剂量为10~15ml/kg体重，维持剂量为5~10ml/kg。出血伴低纤维蛋白原血症的患者可输注冷沉淀，常用剂量为1~1.5U/10kg体重。肿瘤患者，特别是严重肝病和DIC患者常有抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)降低，应输注冻干AT-Ⅲ浓缩剂，初次剂量为50U/kg体重，静注，维持剂量为每小时5~10U/kg体重。病例2简要病史患者，男性，75岁，患者4天前出现黑色软便，量较多，当时患者意识尚清楚，诉偶有头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无心慌胸闷等，未在意，2日前出现意识不清楚，及送往当地医院，行头颅CT后怀疑为脑梗塞后遗症，给予输液治疗，同时建议转院治疗，后转入我院急诊科，因“黑便5天”收入消化科病区。简要病史入院时情况：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢不肿。急诊查血常规和血生化，以下指标异常：Hb49.0g/L,RBC1.44×1012/L,WBC17.16×109/L,Grane0.69；入院诊断：1.上消化道出血：急性胃黏膜病变？胃溃疡？2.腰椎间盘突出；3.原发性高血压。实验室检查结果血型：AB型，RhD(+)急诊查Hb49g/L，输注悬浮红细胞5U后Hb67g/L，隔天再输注悬浮红细胞2U后Hb82g/L。入院后生化检测和凝血功能检测异常值：CNT0.012ng/ml,CK1838.2U/L,CK-MB13.75ng/ml,Pro-BNP4017pg/ml,D-二聚体20μg/ml。住院3天血生化检测：CK942.1U/L，CK-MB6.59ng/ml。心电图检查：无明显异常。胃镜检查：1.疣状胃炎；2.十二指肠球部溃疡（A1期）。病理：胃（窦）幽门型黏膜慢性炎。临床诊治经过患者因“黑便5天”入院，入院后完善各项检查，并急诊输血悬浮红细胞5U，入院第2天输悬浮红细胞2U，予以禁食、抑酸、抗感染、静脉营养支持治疗，住院3天后未出现血便，患者病情稳定，遂出院。相关知识链接急性上消化道出血常见于以下4种疾病：1、消化性溃疡2、急性胃粘膜病变3、消化道肿瘤4、肝硬化回顾点评对于消化道出血的出血量判断长分为3类：1、大量出血一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上的急性循环衰竭患者，需急诊输血纠正。2、显性出血临床表现为呕血或黑便，不伴循环衰竭。3、隐性出血仅表现为便潜血试验阳性。临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变，及临床表现，脉搏、血压和呼吸频率变化，实验室检查结果来判断失血量。约80%的