结肠镜单人操作与技巧

结肠镜单人操作与技巧《结肠镜单人操作与技巧》，有机会曾经看过几次陈星老师的操作表演，非常的精彩，绝对是单人肠镜的超一流的高手——至少我是这样认为的；本人觉得陈星老师的这本对于学习单人肠镜操作很好的入门教程，是陈星老师的单人结肠镜操作法的精髓，使我在学习中受益匪浅，为此我在学习的时候将这本书的精华部分编辑成电子版本，以便有更多的人可以学习到陈星老师的操作法，让更多的人掌握这样好的操作法，让更多的人融入陈星军团，更好的为需要检查结肠镜的患者服务。单人操作法的原则五大原则1.必须是左手控制角度，送水，送气，吸引，同时用右手插入及旋转镜身这一点是单人操作法与双人操作法的根本区别，也是一个突出的优点。首先要肯定的是，用左手控制角度、送水、送气、吸引三项操作，完全可以不需要用右手帮忙控制角度钮。一般在插入过程中左手主要控制的是上下角度钮，而左右角度钮可以通过旋转镜身来解决。即使有特殊的情况必须使用左右角度钮，操作者也可以通过左手的大拇指和无名指的协调操作来完成。而上下角度钮的控制可以通过左手的大拇指和中指来完成。其他类似的操作都被认为是不正规的操作。不正规的操作必将会影响整个结肠镜的检查，甚至于使操作者的内镜下治疗水平无法提高。原因是在治疗时右手还有一个重要的任务就是控制圈套器等的进与出，这也是细微精密的操作。所以，养成良好的操作姿势，比然会取到事半功倍的效果。2.必须尽可能地采用短缩法进行全过程的操作为了求快，一味的进镜，忘了随时采用短缩法进镜的原则，或者让病人忍耐直至脾曲或者肝曲才进行钩拉短缩来完成整个插入过程，这是一种错误的做法。必然会引起病人疼痛，增加插入过程的难度。有时会有很多医师询问这样的一个问题：为什么肝曲和脾曲很难通过，有什么好办法吗？其实，结肠镜最难处理的是乙状结肠。如果操作医师能够坚持采用短缩法，在通过乙状结肠时结肠镜身始终保持直线的话，那么以后的操作都会迎刃而解。在通过乙状结肠时多花一点时间，尽可能以直线通过乙状结肠是非常重要的。这就是为什么让初学者刚开始时最好以15min为限通过乙状结肠，之后即使还要过脾曲或者肝曲，都不会花很多时间了，其技术难度也小多了。3.右手旋转镜身不应超过180度左右各旋转镜身180度，可以覆盖所有的角度范围，过度的旋转镜身完全没有必要，而且会扭断镜身或者出现镜身的缠绕，甚至过度的缠绕还可能扭曲肠腔，给病人带来痛苦，使以后的检查出现不必要的麻烦。4.尽快的使镜身处于中间状态由于几乎所有的肠腔的走向都可以理解为顺时针方向前进的，所以在插入结肠镜时，几乎都是以顺时针方向旋转加上少许的向上钩起，来寻找肠腔进镜的。如果没有一个复原至中间自然状态的过程，肯定会使肠镜镜身过度旋转，使肠腔过度扭曲，增加病人的痛苦，增加以后的操作难度。所以，在每一次通过数个弯曲之后，或者在通过一个较大的弯曲前，要尽快的有一个使镜身复原至中间状态的操作。5.尽可能少的送气原则上空气越少越好，只有在空气少，肠腔没有过度膨胀的情况下，才可以采用短缩法进镜，否则就会使难度增加，可以说，随着操作者的不断注气，插入的难度也在不断地增加。原则上，如果在知道下一步进镜方向的时候，不可以送气。熟练者可以通过对肠腔皱襞的观察，即使在肠腔伸展不好的情况下，也可以粗略的判断进镜的方向，因此，可以减少空气的注入量。初学者在学习实际插入之前，必须学会一些基本的判断方法，可以减少插入时不必要的过度送气。另外，初学者还可以在开始插入时把气泵的按钮调到最小的位置，也可以避免不自主地注入过多空气，增加插入的难度。三种基本的操作手法1.坚持顺时针加上向上寻找方向进镜左手大拇指控制上下角度钮保持略微向上的方向，右手顺时针地逐渐旋转镜身，是单人操作法的最基本手法之一。除了直肠、脾曲和横结肠接近肝区部位时（横结肠下角）采用逆时针旋转寻找肠腔以外，其他场合逆时针旋转镜身会使肠腔出现反方向扭转，即使找到进镜方向，也会使插入难度逐渐增加。2.先确认，后吸气，再进镜在插入过程中，先确认镜身处于自然状态后再进镜时，应先吸气，是为了看一下是否可以通过减少空气量后使结肠自行套叠上来。在吸气时应该把结肠镜的视野放在肠腔的中央，以便通过吸引使肠腔自然套叠上来，争取做到短缩法来完成整个检查。有时，此方法可以取到很好的效果。尤其在通过肝曲时，这一方法的合理运用非常重要。3.快速来回移动内镜的手法（jiggling手法）为在结肠镜插入过程中前后快速地移动内镜的方法。可以通过此方法来证实镜身是否成一直线，是否处于自然的状态，同时还可以使肠管套叠的更加服贴。前后移动可以观察结肠镜的状态，在右手向前插入肠镜时，可以看到监视器内前端的位置也在向前，而当右手向后退镜时，前端也向后倒退，其中没有任何的延迟现象，说明内镜处于完全自由的状态，也就是直线状态。确认结肠镜的自由状态同样还可以通过旋转镜身的方法来完成，即分别用顺时针或者逆时针旋转镜身时，监视器内肠镜的先端也同样旋转同样的角度，而没有任何的抵抗感或反方向运动。在插入过程中多次的反复使用此法，是非常必要的。越是难的病例越是要多次反复使用此法，只有始终确认结肠镜处于自由状态，才可以顺利完成整个检查。四大禁忌1.肠腔好时，切忌一味盲目进镜插镜时，除了弯曲度比较大的肠腔以外，较直的肠腔也经常可以遇到，往往有些医师就毫无顾忌地向前进镜，而忘记了短缩法，结果造成结肠打襻或者结肠过度伸展，增加以后的插入难度。即使有再好的视野，也应该先吸气，再进镜。另外，在结肠镜操作中碰到α襻是最头疼的事，这个襻的形成是多半可以避免的。以为在插镜至乙状结肠时应该是弯弯曲曲的，如果出现笔直的肠腔，进镜感觉非常顺利的话，就要特别注意。如果操作者还是一味地进镜，那么就正好进了圈套，形成了α襻，使以后的插镜难度剧增。所以与其形成襻以后再解襻，不如时刻把短缩法放在心上，不要一味地盲目进镜，不让襻形成，才是正确的操作方法。2.切忌“一条道走到黑”即使是单人操作法，每个人采用的手法也不是完全相同的，应该说每一种手法都有其优点与不足之处。每个人结肠的走向也是不一样的，不同场合采用不同的方法，有时也会得到不同的效果。学习单人操作法也必须学会多种不同的手法当自己常用的一种方法行不通时，可以改变手法，或采用改变体位，或采用用手压迫的方法，减少插入的难度，争取尽快通过，以完成插入过程。3.禁忌盲目“滑镜”双人操作法往往采用“滑镜”的手法，也就是在没有找到肠腔的情况下，估计大约的进镜方向，盲目插入镜身。这一操作手法的弊大于利，违法了短缩法单人操作原理，在实行“滑镜”的过程中，不但使原先较短的肠管在“滑镜”的过程中过分伸展，甚至会形成襻，造成短缩的极度困难，引起病人的极度痛苦，也使操作过程中形成难解的襻，使以后的操作更加困难。原则上，所有肠腔形成的弯曲，都可以通过向上加旋转来寻找得到。4.禁忌“偏心”情况下插镜右手握镜往前推送插入结肠镜的必要条件是结肠镜的先端部分必须位于肠腔的中央，这一点非常重要。否则会使结肠镜在插镜过程中不知不觉中被过度延伸，提高了操作的难度。单人操作法的常规实际操作这里所说的实际操作如同平时我们做胃镜时一样，整个结肠镜的插入方法，几乎是完全一样的模式，一样的简单，是一种结肠镜4级水平的内镜医师采用的方法。没有过多的无效动作，没有形成任何的襻，一切在赏心悦目的情况下完成的操作。可以说有70％的肠镜检查，是完全可以实现以下如同在做胃镜检查是一样的“熟门熟路”。以下就是结肠镜单人操作法的“简单操作法”。首先让病人取左侧卧位，戴上手套后，用右手食指涂少许润滑油，插入肛门，做肛门指诊检查，初步确认直肠内有无病变或者狭窄的情况。然后插入结肠镜开始检查。可以先注入少量空气确认肠腔的进镜方向。一般第一个弯曲是在左下方，可以采用逆时针向左旋转通过第一个弯曲。紧接着又是一个逆时针向左旋转配合向上的方法寻腔进镜，接下来是一个顺时针的复位进镜。70％的情况都是采用相同的方法直接到达乙状结肠顶点的位置。在寻找肠腔的时候不能进镜，只有找到进镜方向后，才可以寻着肠腔的正中央向前插入结肠镜，而且进镜时结肠镜的先端部必须位于肠腔的中央。当遇到感觉上弯曲较大的位置时在进镜15～20cm处，立刻让病人从左侧卧位变为仰卧位，这个改变可以使这一角度变小，更容易通过并进行以下操作。改变体位后，接着就可以发现S-top处的肠腔是向右并且弯曲非常大，通常是顺时针旋转镜身约90度，并且略微向后退镜，拉直肠腔后，可以发现进镜的方向，通常位于监视器的正下方，可以往下调节旋钮，轻轻送入镜身后即告成功。一旦通过了第一个弯曲，之后乙状结肠内的操作基本上是按照略微向上加右旋镜身（顺时针旋转）来寻找肠腔，进镜后再复原的过程。如果弯曲过大，或连续的向右旋转，可以改右握镜为左握镜的方法，使操作更加顺手。经过连续的多个弯曲后，注意在乙状结肠内的操作，特别是寻腔的时候，应该全部采用顺时针的方向配合上下钮的旋转来进行。到了一个弯曲比较大的肠腔，也就是降、乙状结肠交界处，此时进镜恰好在30cm左右。这时可以不失时机地使结肠镜恢复中间状态，使用快速来回移动内镜的手法，确认结肠镜是否处于直线状态，并且使结肠套叠得更加服帖。确认后，再顺时针旋转找腔进镜，通过此处后，是比较直的降结肠段，才有向上方进镜后，在吸气向下的动作，顺利继续进镜。接着过脾曲的时候，采用逆时针旋转来寻腔进镜。在旋转寻腔时严禁进镜，必须看到腔后再进。一旦进入横结肠后，不能立刻进镜，应该先吸气，再稍微退镜后，才可以继续向前推进。大多数横结肠都呈M型，所以在此处可以采用一特殊的进镜方法就是确认肠镜是直线状态后，选择前方的第2至3个皱襞出的12点钟处为目标，呈斜线向上的方向进镜。到达目标后在几乎不向前插入向下打角度钮，并轻微吸气后，再稍微向后退镜之后进入下一肠段，也就是先向上后向下的插入手法，这一手法可以使肠腔有效地套叠在镜身上，起到很好的短缩效果。如此反复，可以顺利地到达横结肠的肝曲，此时可以确认正好进镜60cm。之后，首先确认结肠镜是否处于直线状态，并来回快速移动镜身，使结肠套叠的更加服帖，并且把肠镜镜身复原至中间状态。此时，一般最好是肠腔向右弯曲，然后顺时针地旋转寻腔，可以在不吸到前方肠壁的前提下，轻微吸掉一点空气，并坚决采用顺时针向右旋转镜身，这样更有利于减少弯曲的角度，使通过肝曲更为方便。一旦进入升结肠后，同样轻微吸气，再稍微退镜后，才可以继续向前推进，很快到达回盲部。此时通过肠镜上的刻度，可以看到只进镜80cm。然后回盲瓣就在左方，采用逆时针转动45度左右，从回盲瓣的上方由上而下的方法可以顺利进入回肠末端完成整个结肠镜的插入过程。结肠各部位的实际操作要点根据各个部位在结肠镜插入过程中的重要性，把插入过程分为3各部分，第一部分为直肠段的操作，第二部分为乙状结肠段，第三部分为剩余肠段的部分。直肠乙状结肠是整个结肠镜插入成功与否的最为重要的部位，但在结肠镜单人操作法中，是否能完美地通过直肠，在一定程度上是乙状结肠插入顺利与否的关键。直肠的插入包括从直肠到距肛门口15～20cm的S-top位置的整个插入过程。在插入结肠镜前，肛诊检查是非常必要的。通过肛诊检查可以使本来处于非常紧张状态的病人，在检查后有一个适应的过程。同时通过肛诊检查可以发现肛门口的一部分病变，避免由于插入肠镜的时候，不小心擦破直肠内的病变，使得许多必须仔细观察的病变，由于出血无法进行。在做肛诊检查时，也不应该一下子突然把手指插入病人的肛门内，而应该首先在肛门口轻轻地涂抹少许润滑油后，再轻轻地插入进行检查。即使在经过肛诊检查后，结肠镜的插入依旧应该缓慢进行，一边减轻由于痔疮等引起的痛苦和病人在插入时的恐惧心理。肛诊检查结束后，开始进入肠镜的插入过程。用右手握住肠镜的先端部分，同时食指伸直，与肠镜成平行直线，扶持住先端部分，从肛门口的前端开始，逐渐轻轻的向肛门内滑入。同时注入少量的空气，注意量一定要越少越好，只要能够判断前进的方向即可。进入直肠后，暂时停止插入，先在镜身的先端部涂抹少量润滑油后，再用右手握住镜身约30cm处，开始寻找肠腔。直肠内的通过方法，约70％是按左、左、右的顺序进行。也就是通过逆时针、逆时针、顺时