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尿液有形成分形态学检查病例分析和质量管理一、检查方法介绍目前所用尿液分析仪器SYSMEXUF-1000iARKRAYAX-4030我们的尿液化验报告样式检查方法分类二、细胞的形态和鉴别1.红细胞的鉴别和辨析新鲜尿中红细胞形态与泌尿系统疾病相关，对鉴别肾小球性与非肾小球性血尿有重要价值。正常未染色红细胞为双面凹进的圆盘状，浅黄色，直径约7~8μm。未染色和染色红细胞特点相差显微镜红细胞特点尿红细胞增多的意义尿中红细胞数量增加被称为镜下血尿，见于各种泌尿系统疾病、泌尿系统临近器官疾病、出血性疾病、全身性疾病等。泌尿系统自身疾病如急性肾小球肾炎伴有肉眼血尿者可达40％，持续数日后可转为镜下血尿。肾盂肾炎、泌尿道感染、肾结石、肾结核、肾外伤、肾活检后、多囊肾、肾积水、肾脏和泌尿道良性或恶性肿瘤等都是造成血尿的直接病因。生殖系统和尿路临近器官疾病前列腺增生、前列腺癌、前列腺炎或脓肿、精囊炎等也可引发血尿现象；过度手淫可导致暂时性血尿。阑尾炎、盆腔炎、附件炎、结肠癌、直肠癌、子宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等，均可侵犯道泌尿系统，造成尿中红细胞数量增加。全身其他系统疾病各种原因导致的出血性疾病，如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血；某些免疫系统疾病如系统性红斑狼疮、风湿性肾炎等；感染性疾病流行性出血热、猩红热、血丝虫病等；心血管系统疾病如动脉粥样硬化合并肾小管动脉硬化、心力衰竭等；异常形态红细胞小红细胞（MicrocyteRBC）小红细胞问题棘形红细胞尿中棘形（G1）红细胞的意义G1细胞百分率法：1988年起KohlerH,WandelE等首先提出一种有囊泡样突起的畸形红细胞——棘形红细胞，即G1细胞（glomerularcell）,又称芽孢状畸形红细胞,为肾小球性血尿的典型表现。其形态特征很少受外界因素影响,仅出现在肾性血尿中。G1红细胞是肾性血尿的典型表现。特点:细胞大小不等，胞膜破裂，结构改变，形成面包圈、口形、花环形等，并在细胞膜内或膜外附有一个至多个芽胞状突起,或者当红细胞血红蛋白丢失后仅见周围附有小伪足或小圈的淡环影。G1细胞：5％，敏感性和特异性均高，被公认是一种特异性和敏感性均较高的鉴别诊断指标异形红细胞增多的意义多用于肾性和非肾性血尿的区分若尿中出现红细胞以正常形态为主（N.RBC)，可考虑为非肾性血尿；若尿中以异常形态红细胞出现为主时(Ab.RBC)，并且比例80%时可考虑为肾性血尿。必须保证新鲜尿，并结合临床症状。2.白细胞的鉴别和辨析尿中白细胞主要是中性粒细胞，还有少量嗜酸性粒细胞，单个核的淋巴细胞和单核细胞。尿中中性粒细胞一般呈圆形，直径10~14μm，在低渗尿或碱性尿中直径可涨大至18μm左右。不染色时细胞核较为模糊，胞质内颗粒清晰。采用相应的染色法（如SM染色或瑞姬染色）可以对尿中白细胞进行分类。加酸处理后的尿标本可以根据核形区别出单个核和多个核白细胞。相差显微镜下白细胞形态变形白细胞某些情况下，如久置或受理化因素影响，白细胞外周可呈长40μm左右的棒状或有尾状改变。中性粒细胞出现改变较普遍尿中的单个核细胞和淋巴细胞鉴别白细胞出现的意义中性粒细胞增加①泌尿系统炎症，特别是细菌性感染时，如急慢性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等。②生殖系统疾病：前列腺炎、阴道炎、宫颈炎、附件炎时，③其他系统疾病导致泌尿道的感染等。淋巴细胞和单核细胞增加：多见于泌尿道慢性炎症和肾移植术后发生排异反应，淋巴细胞白血病患者等。应用抗生素、抗癌药物引起的间质性肾炎和新月体性肾小球肾炎，也以淋巴细胞、单核细胞数量增加为主。3.肾小管上皮细胞来自肾远曲小管和近曲小管立方上皮脱落的细胞。形态不一，在尿中易变形。有小园形、不规则形或多边形。形态特点与白细胞相似，体积是中性粒细胞的1.5～2倍，直径多不超过15μm；单个核，较大且明显，多呈圆形，核膜厚而清晰易见；胞浆中含有不规则的颗粒，有时颗粒甚多，以至看不清核。复粒细胞肾小管上皮细胞明显增多时表示肾小管出现病变，如急性肾小球肾炎；当大量或成堆出现时，表示肾小管有坏死性病变。肾移植术后一周内，尿内可发现较多的肾小管上皮细胞，随后可逐渐减少。当发生排异反应时，尿中可再度出现成片脱落的肾小管上皮细胞。4.吞噬细胞尿中吞噬细胞出现的意义尿中吞噬细胞数量明显增多，提示泌尿道的急性炎症，如急性肾盂肾炎，膀胱炎，尿道炎等。一般会伴有白细胞增加（多明显呈脓细胞样改变），并伴有细菌。三、管型的形态和鉴别管型是尿中重要的病理成分，其发现具有重要的临床意义，病理性管型对确认肾脏实质性损害、急性或慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、肾小管坏死、肾脏脂肪变性、肾盂肾炎等具有重要价值。透明管型透明管型出现的意义正常人晨尿中可见；剧烈运动、发热、心脏功能不全时可见略增多。明显增加多见于急慢性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、肾病综合征、肾淤血、高血压、肾脏动脉硬化和肾淀粉样变性。颗粒管型颗粒管型出现的意义剧烈运动后、高热、脱水等情况下可偶见细颗粒管形。提示肾脏有实质性病变，常见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾小管硬化症、药物中毒等患者。细颗粒管型一般表示症状较轻，而粗颗粒管形出现提示病情加重。红细胞管型红细胞管型出现的意义提示肾单位有出血性改变：常见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作、肾出血、肾充血、系统性红斑狼疮、急性肾小管坏死、肾移植排异反应等疾病；还可见于狼疮性肾炎、亚急性细菌性心内膜炎、肾梗塞、深静脉血栓形成等。白细胞管型白细胞管型出现的意义若尿中检出白细胞管型则提示肾脏有化脓性或细菌性感染，常见于急性肾盂肾炎、间质性肾炎、狼疮性肾炎、急性肾小球肾炎和细菌尿伴尿路感染的患者。蜡样管型蜡样管型出现的意义是预后不良的征象，提示病情严重，肾小管有严重坏死或肾单位慢性损害。长期少尿和无尿可导致管型长期滞留于肾小管内，酸化和匀质化后转变为蜡样管型。多见于慢性肾小球肾炎晚期、慢性肾功能衰竭、肾淀粉样变、肾移植慢性排异反应等。宽大管型宽大管型出现的意义提示肾脏局部有严重的尿液滞留，导致肾小管扩张形成粗大的管型。常见于肾功能不全患者的尿液中。在血型不符的输血后溶血反应、急性肾功能衰竭时可见到。肾小管上皮细胞管型肾上皮细胞管型出现的意义急性肾小管坏死、肾淀粉样变、间质性肾炎、重金属（如镉、汞、铋等）中毒、某些化学物质中毒（如汞、二甘醇或水杨酸盐）、肾移植后急性排异反应期。成团或成片的此类细胞有可能同时剥落，这取决于损伤的肾小管组织的大小范围。大量的肾小管上皮细胞脱落，并伴随管型的形成，表明病变比较严重。其他管型四、结晶的形态和鉴别常见生理结晶种类众多，形态各异。本讲座仅给大家演示几种特殊少见的类型。病理性结晶具有重要临床诊断参考价值，需着重强调，一旦发现应及时报告，必要的话给临床医生提示其临床意义。尿液pH对鉴别管型具有一定帮助。生理性结晶出现的意义生理性结晶多来着食物及机体的正常代谢，一般无临床意义，但当其大量持续出现于患者新鲜尿液中时，是尿路结石的诊断依据之一。如草酸钙结晶在新鲜尿中伴随红细胞大量出现，且同时有肾或膀胱刺激症状，多为肾或膀胱结石的征兆。草酸钙结晶磷酸胺镁结晶多食含高嘌呤的动物内脏可使尿中尿酸增高，可引起尿酸结晶增多，在痛风、白血病、淋巴瘤患者尿中可较多发现。大量尿酸沉淀于肾小管及其间质中，可产生高尿酸肾病及尿酸结石，引起肾小管堵塞及肾小管间质病变。尿酸结晶磷酸钙结晶硫酸钙结晶呈细长、无色针状或棱柱状，其外形与磷酸钙结晶非常接近。但尿pH有助于鉴别，硫酸钙结晶可出现在酸性尿中且易溶解于乙酸，磷酸钙结晶多在碱性尿中出现。硫酸钙结晶结晶非常罕见，属生理性结晶，一般无临床诊断价值。此图为近期拍摄且较为满意。胆红素结晶：见于各种黄疸患者，如黄疸性肝萎缩、溶血性黄疸、肝癌、肝硬化和有机磷中毒等。胱氨酸结晶：大量出现多为肾或膀胱结石的征兆。在遗传性胱氨酸尿症，严重的肝脏疾病，风湿病或梅毒患者尿中也有检出。酪氨酸结晶：为蛋白质分解产物，见于组织大量坏死性疾病。高酪氨酸尿症，严重肝病，急性磷中毒，糖尿病昏迷等。胱氨酸和酪氨酸结晶药物结晶-ampicillin硫酸茚地那韦(Indinavirsulfate)是一种应用广泛的抑制HIV感染的药物，但副作用是经常导致诸如肾结石，无症状晶体尿的发生。该结晶在光学显微镜下典型的形态为放射样成簇分布（图A），在偏振光显微镜下可以看到有光芒四射的光亮样表现（图B）。在流动的影像尿分析工作站拍摄的图片中则呈针状，硫酸茚地那韦结晶是一种用于治疗HIV感染的HIV-1蛋白酶抑制剂。当每天治疗剂量达到800mg，当尿PH6.0时，结晶易于形成，且不易被溶解。近年来有关HIV感染治疗并导致血尿和急性肾损伤的报道有所增加，这源于应用了这种治疗药物所导致的结晶体的产生和结石的形成。以UF-1000i尿有形成分分析法和干化学法为导入，结合形态学的综合分析实例。病例报告-1：肾小球肾炎肾小球肾炎又称肾炎，是发生于双侧肾脏肾小球疾病，还分为急性和慢性二种。急性肾炎起病急，病程短，好发于4～14岁儿童，男性多于女性。肾小球肾炎临床表现主要有蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。典型急性肾炎不难诊断。链球菌感染后，经1～3周无症状间歇期，出现水肿、高血压、血尿（可伴不同程度蛋白尿），再加以血补体C3的动态变化即可明确诊断。实验室检查①尿常规以红细胞为主，可有轻或中度的蛋白或颗粒管型。②血尿素氮在少尿期可暂时升高。③血沉在急性期增快。抗“O”效价增高，多数在1：400以上。④血清补体C3测定在发病＞2周明显下降，1～2月恢复正常。干化学和有形成分检查UF-1000i分析结果病例报告-2：肾病综合征临床症状：呼吸困难，水肿，血尿、蛋白尿，全身有可凹性水肿，以颜面、下肢、阴囊为明显。常有腹水，一般全身状况尚好，无高血压。肾病综合征不是一独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组临床症候群。典型表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症。实验室检查：尿少，尿蛋白3＋，定量＞3.5g/d，有镜下血尿，红细胞呈多形性、有时可见红细胞管型、颗粒管型及肾小管上皮细胞。干化学和有形成分检查结果显微镜检查病例报告-3：肾盂占位性病变干化学和尿有形成分检查结果UF-1000i测定结果病例报告4：肾盂肾炎肾盂肾炎UF-1000i结果UF-1000i检出许多WBC和细菌。几乎横轴上都是成群的“BACT。建议做进一步微生物实验以鉴别何种杆菌属。图标1,2为白细胞图标3,4为细菌病例报告-5：泌尿道结石人体的肾脏、输尿管、膀胱等部位可发生结石，特别是膀胱和肾盂中较为常见。尿结晶是尿沉渣检查的内容之一。尿中结晶与尿液酸碱度有一定关系。尿液结晶有多种，常见的有草酸钙结晶、无定型尿酸盐结晶、尿酸结晶、磷酸胺镁结晶等。生理性结晶的出现一般无明显临床意义，但持续大量出现可能提示与结石相关。尿沉渣细胞学结石导致的血尿属于肾后性血尿，其形态以正常为主。Urinalysis•Generalcharacter•Chemistry•UrineFormedElement六、质量管理1仪器性能评价以行业标准为基本要求，对新购入的，大修之后的，质控失控的，工作场所发生变化的设备进行系统的性能评价。评价内容应包括：重复性，线性，携带污染率，与显微镜检查的符合率，2日常质控3.制定适当的筛检规则以流式技术为检测原理的仪器在参考范围内的可以直接签发在参考范围外的，按照制定的筛检规则，进行显微镜复检。复检内容包括对细胞数量的核实、对可能出现的干扰的纠正，对管型类别、结晶类别的鉴别对其他异常成分的确认和排除复检之后应在报告中添加标注必要时LIS未提示LIS提示上机检测触发规则未触发规则专家推荐的尿液有形成分仪器检验流程直接报告人工镜检筛选规则离心、沉渣12ml尿液识别规则LIS系统人工审核修改报告人工镜检离心、沉渣上机检测检验报告检验报告离心机和离心管、玻片或计数板标准化的操作新鲜尿液混合均匀，取10ml放在离心试管内，以400g的速度离心5min