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骨与关节创伤一、骨折（一）创伤性骨折有明显外伤史，临床表现为疼痛及骨擦音影像学表现–骨折线表现为横行、纵行、T、Y，看不见骨折线可表现为青枝骨折、凹陷骨折、压缩骨折、嵌插骨折及骺离骨折。–骨折解剖对线、对位不良，重叠。–骨折复位后，应着重分析骨折错位、成角、重叠是否改善。功能复位达到功能要求，未达到解剖功能者为复位不佳。第一节总论（二）疲劳骨折连续、多次轻微损伤如长期负重、跳跃、行走及运动起步过猛等可造成疲劳骨折，跖、趾骨，胫腓骨为好发部位X线表现–骨折线横行、光滑，常发生于皮质一侧–骨折线周边可出现骨膜增生及大小不等骨痂形成–骨折线相应骨皮质可增厚，髓腔硬化–短时间内骨痂可逐渐变大，又在短时间内逐渐变小好转（三）病理骨折指骨内病变破坏了骨的正常结构，或全身性骨疾患造成骨失去正常支持能力，即发生轻微外伤也可产生骨折，如良恶性肿瘤，肿瘤样病变（骨囊肿）、骨髓炎、成骨不全及先天性胫骨假关节形成等。二、关节脱位（一）创伤性关节脱位由于外伤所形成的关节位置的异常X线表现–脱位，组成关节骨关节面对应关系完全脱离线分离–部分脱位，失去正常互相均匀的弧度–关节脱位后的畸形位置保留为原始外力传导方向和受伤姿式–暴力可在关节脱位时发生骨端骨折–脱位后可造成骨血运中断，发生骨缺血坏死–陈旧性关节脱位，如不能复位，常造成关节畸形（二）病理性关节脱位常由于化脓关节炎或关节结构形成不良引起三、软骨损伤X线表现–骨骺分离，骺端可带干骺骨折片，骨骺与干骺骨折片自一侧移位–骨骺骨折，骨折线经过骨骺、骺板和干骺端–骺软骨骨折，没经过骨骺，而经骨骺软骨进入干骺端–关节软骨损伤，主要为软骨磨损造成继发性骨关节病–骨软骨损伤，可见骨性关节面模糊、中断、消失、骨赘形成、关节内游离体，严重者可致关节畸形四、骨折愈合骨折愈合的两种成骨方式–膜内成骨、软骨内成骨骨干骨折愈合–骨折初期，新鲜骨折一周内见软组织肿胀，即炎症期，骨折后2-3周，软组织肿胀逐渐消退，骨折线模糊–骨痂出现阶段，一般骨折后3-4周出现，先见骨膜增生，又出现骨痂“托”–骨痂连接阶段，一般骨折后4-6周出现，骨痂托逐渐扩大与骨折上下连接成桥。–骨痂成熟阶段，密度高，边缘光滑、不均，看不到骨缝，一般6-8周或更长时间。–骨痂塑形阶段，骨痂逐渐缩小，密度均匀，皮质连接，髓腔沟通，骨缝清楚，骨变形逐渐矫正，一般十年到数十年骨松质骨折愈合（略）五、骨折后遗症（一）骨折不愈合临床上闭合骨折半年以上，局部肿胀不消，持续压痛，骨折部异常活动，骨痂多，密度高，骨折断端不连接，两断端髓腔闭塞，均为骨折不愈合。（二）骨缺血坏死初期密度增高，中期囊带状骨破坏，晚期关节变形，骨质增生硬化。（三）骨性关节炎早期关节面模糊、中断或消失晚期关节面硬化、关节间隙变窄，骨边缘骨质硬化，关节变形或出现游离体骨折线图a～e示：骨折线形态分别为横形、纵形、斜形、螺旋形及Y形。a、b图见右侧股骨中段折断，折远端向后、向外上移位，断骨短缩畸形；c图见胸12椎体呈前窄后宽的楔状变形，椎体被压缩约1/2。X线诊断：右侧股骨中段骨折，胸12椎体压缩骨折。骨变形骨骺分离左侧桡骨远端骨骺向背侧移位，其下方可见一撕脱骨片，局部软组织肿胀。左肱骨远端软组织软组织肿胀，见“八”字透亮影。软组织变化右侧肱骨远端见横行线样透亮线，骨皮质连续性中断，局部软组织肿胀。X线诊断：右肱骨远端骨折。不完全性骨折--线形骨折左侧桡骨远段青枝骨折。左侧桡骨远端骨小梁不连续，骨皮质扭曲、变形。不完全性骨折--青枝骨折第二节颅面骨骨折左侧顶骨线形骨折。左侧顶骨见一横行线状透亮影，正位见骨折线达颅骨外板，边缘清晰锐利，后端终止与人字缝。正常颅骨，见血管沟及正常颅缝，走行自然柔和，边缘清晰光滑，不如骨折线锐利。右侧顶骨凹陷性骨折。正位右侧顶骨见一弧形线样致密影，切线位见顶骨颅外板向颅内凹陷。男，29岁，枕骨粉碎性骨折。见人字缝右侧间隙增宽，宽约2.6mm，枕骨见不规则透亮线。左侧上颌窦外侧壁2处骨质中断，呈线样低密度影，折端移位不明显。颅内积气。左侧中颅窝及后颅窝内见多发圆形或小片状低密度影，边缘清晰。双侧上颌窦及蝶窦积液。双侧上颌窦及蝶窦窦腔内见高密度影，其上方可见气液平面。左侧颞部急性硬膜外血肿。左侧颞部见一局限性梭形密度均匀高密影，与脑表面接触缘清晰，局部脑组织轻度受压移位。左侧顶枕部急性硬膜下血肿。左侧顶枕部颅板下方见一新月形高密影，边缘清晰，密度均匀，顶骨见骨皮质中断，局部头皮下软组织呈梭形肿胀。右侧上颌骨、眼眶外侧壁、颧骨及颧弓粉碎性骨折伴右侧上颌窦积液。右侧上颌窦上壁及眼眶外侧壁、颧骨及颧弓见多发不规则透亮线，骨折线清晰锐利，右侧上颌窦密度增高，窦腔密度混浊。下颌骨颏部骨折、下颌骨颏部偏右侧见斜行透亮线，骨折线清晰锐利，折端略分离。右侧下颌骨髁状突骨折。右侧下颌骨髁状突见横行透亮线，骨折线清晰，折端未见明显移位，局部软组织肿胀。颏顶位见鼻骨右侧片见骨皮质中断，骨折线略向外上走行，达右侧眼眶内侧壁，折端未见移位，鼻中隔及鼻骨左侧未见明确骨折。鼻骨侧位片于鼻骨中段见横行透亮线，骨折线清晰锐利，折远端未见明确移位，局部软组织略肿胀。正常鼻骨，见部分鼻中隔、上颌窦及筛窦。分别为鼻骨的冠状位及矢状位扫描，可见两侧鼻骨下部均见多条不规则低密度影，折端略分离、错位，矢状位于鼻骨下部见横行透亮线，其下方可见多发小骨碎片影。A图为鼻颏位，B图为颧弓位。左侧颧弓前1/3部见斜行透亮线，骨折线清晰锐利，两折端未见明显移位。颧骨颧弓骨折，A型。右侧颧骨额突及颧弓见横行透亮线，骨折线清晰锐利，折端对位良好。左侧颧弓粉碎性骨折，F型。左侧颧弓塌陷，见多处透亮线，骨折线锐利。左侧颧弓骨折，A型。左侧颧弓见横行透亮线，折端对位尚可，局部软组织肿胀。左侧颧弓颧骨额突及颞突粉碎性骨折，C型。左侧颧弓及左侧颧骨额突及颞突见多发不规则低密度影，折端分离错位，局部软组织肿胀，三维重建立体显示颧骨体及颧弓骨折情况。右侧眼眶外侧壁见纵行透亮线，骨折线略向内下斜向沿眶壁走行，折线清晰锐利。左侧眼眶下壁骨折伴左上颌窦积液。左侧眼眶下壁见骨皮质中断，两折端略错位，左侧上颌窦内密度增高，其上方见气液平面。右侧眼眶外上壁骨折。右侧眼眶外上壁见斜行透亮线，骨皮质不连续，骨折线锐利，折处外上见一碎骨片。左侧眼眶外侧壁骨折。左眼眶外侧壁见骨皮质中断，局部软组织肿胀，眼外直肌略增粗，眶内未见明确血肿影。脊椎骨折正位见以T8脊柱侧弯，T8椎体变扁，上下径左右不等高，椎体中部见横行致密线，侧位更个椎体均衡变扁，椎体中部见横行致密线，椎体被压缩约1/2。X线诊断：T8椎体压缩性骨折。T11椎体轻度压缩骨折。正位T11椎体形态及密度无改变，侧位见T11椎体呈轻度楔形变，椎体前上部及前缘见骨皮质中断，可见一游离三角形骨块。正位片见枢椎齿状突与寰椎两侧块间距不等宽，右侧较左侧明显增宽，侧位寰椎前弓见斜行透亮线，骨折线清晰锐利，折端略分离，寰椎棘突与枢椎棘突不在一条连线上，寰椎前弓后缘与枢椎齿状突前缘间距加大，宽约3mm。X线诊断：寰椎前弓骨折伴寰枢关节半脱位。骶骨正位片于骶4椎体左侧骨皮质连续性中断，侧位骶4椎体中部见不规则透亮线，折远端向前屈曲。X线诊断：骶4椎体粉碎性骨折。腰椎正侧位片（a，b）于腰4椎体椎弓峡部见斜行透亮线，腰4椎体向前移位约5mm，双斜位见腰4椎体双侧椎弓峡部见斜行透亮线，“狗脖子”上似狗戴项圈，并见“狗头”耷拉。X线诊断：腰4椎体椎弓峡部裂并腰4椎体Ⅰ°滑脱。腰1～4椎体右侧横突及腰1，2椎体左侧横突见线形骨折，右侧横突断端明显分离。X线诊断：腰1～5椎体横突多发骨折。颈5、6椎体棘突见斜行透亮线，骨折线清晰，折端略分离，颈6椎体向前滑脱约1.3cm。X线诊断：颈6椎体Ⅱ°滑脱伴颈5、6椎体棘突骨折。正位见T12椎体变扁，上下径缩小，侧位PVBL不连续，见T11椎体向前移位约4mm，T12椎体呈楔形变，前窄后宽，椎体上缘及前缘骨皮质断裂，椎体被压缩约1/2。X线诊断：T12椎体压缩性骨折伴T11椎体向前滑脱。L1椎体见多发不规则低密度影，椎体前缘骨皮质不连续，呈凸面；椎体后上缘见骨碎片突入椎管内，呈凹面，硬膜囊受压，椎管变窄。CT诊断：L1椎体压缩性骨折并椎管狭窄。与上图为同一患者。a图为冠状面重建，b图为矢状面，见L1椎体呈斜行变扁，见多发不规则低密影，椎体碎裂，椎体后上缘见骨碎片突入椎管内致椎管狭窄，与横断扫描所见一致。a，b图分别为T1，T2加权相，见L1椎体变扁，呈楔形变，前后径略增宽，椎体边缘变尖，骨皮质断裂，相应平面脊髓受压，L1、L2椎体平面脊髓T2WI呈高信号，T1WI略低信号。诊断：L1椎体压缩骨折并脊髓挫伤。矢状面示C6椎体向前滑脱约9mm，C6/7间隙变窄，C7椎体前缘变扁、呈楔形变，C6/7平面的脊髓受压变细，见后纵韧带断裂，连续性中断。诊断：C6椎体向前Ⅱ度滑脱并相应平面脊髓损伤、C7椎体压缩性骨折及脊髓挫伤。见T3向前下移位并与T4以下椎体平面成角畸形，相应水平脊髓截断，断端脊髓呈略长T2改变，后纵韧带断裂，周围软组织内信号混杂。诊断：T3椎体平面脊髓截断并椎体T3、T4椎体压缩骨折。胸部骨折胸骨体见横行致密线，骨皮质、骨小梁完全离断，折远端略向前移位。诊断：胸骨体完全型骨折。a图横断面胸骨柄见多条不规则低密度影，边缘锐利清晰，折端无明显错位，b图骨三维重建清晰的立体显示胸骨骨折，并见肋骨多发骨折，折端部分错位。胸部正位隐约可见左侧第6～8前肋骨皮质中断，对骨折情况观察不佳，斜位于左第6～8前肋见斜行透亮线，骨皮质中断，折端略错位，可明确诊断左侧第6～8前肋骨折。为同一患者，图5为受伤当时肋骨摄片，见左侧第7肋腋段内缘骨皮质略扭曲，疑左侧第7肋腋段骨折；于22天后再行肋骨摄片，左侧第7肋腋段内缘见云絮状骨痂生长，原扭曲骨皮质略显模糊，可明确诊断左侧第7肋腋段不全骨折。双能量减影后所得标准DR图像，见右侧第5后肋骨皮质变形，折端无移位。与上图为同一患者，a，b图分别为双能量减影后所得软组织像及骨组织像，软组织像清晰显示软组织结构，将骨组织结构去除，骨组织像则将胸部软组织结构去除，清晰显示肋骨结构，右侧第5后肋见局限性骨皮质变形，见少许骨痂生长。诊断：右侧第5后肋陈旧性骨折。纵隔窗a：见上左胸廓塌陷，左肋骨骨皮质中断，折端错位，左侧胸壁见弧形凸向肺野的液性高密影，双后胸腔内见凹面向上的弧形高密影，左侧明显；肺窗b：左肺体积缩小，双侧胸腔内可见弧形液体密度影环绕。诊断：左侧肋骨多发骨折、双侧胸腔积液，部分包裹形成。a图见左上胸廓塌陷，左侧锁骨、左侧第2～4后肋及腋段见多发斜行透亮线，骨折线清晰锐利，折端错位，左膈面消失，左下肺野见大片状密度增高影，其中外带见弧形凸向肺野的高密影，边缘清晰。胸部骨三维重建见左侧锁骨、胸骨及左侧肋骨多处均可见骨折，折端错位，诊断：左侧肋骨多发骨折伴左侧胸腔积液、部分包裹形成。左侧第6～8后肋多发骨折，折端错位，左下肺野外带见片状密度增高影，边缘模糊，密度不均。诊断：左侧肋骨多发骨折伴左下创伤性湿肺。右第1～5肋近胸肋关节处骨折，右肺野呈毛玻璃样，见密度较淡的云雾状阴影，上肺野内带见一片块状高密影，边缘尚清晰，外带见条带状透光区。诊断：右肋骨多发骨折伴创伤性湿肺、气胸。右侧第5肋腋段骨折，折端略错位，双肺未见明确实边影；b图见双肺上叶前段见片状边缘模糊较淡的密度增高影，形态不规则，密度较淡。右侧第5肋腋段骨折伴双侧创伤性湿肺。a图于右下肺背段见一圆形的高密影，边缘尚清晰，其内密度均匀，CT值50Hu，b图为16天后，见原右肺内圆形病灶较前明显缩小，CT值54Hu。诊断：右肺内血肿。左侧第6～8后肋骨折，左侧肋膈角变钝。诊断：左侧肋骨多发骨折伴左侧少量血胸。左第4～6后肋骨折，左下胸腔见大片状密度增高影，液平面达第3前肋间，上缘呈外高内低弧形影。诊断：左肋骨多发骨折伴大量血胸。左侧第5前肋间平面见一气液平面，其下方见