护理文书的书写规范及要求

实用文档护理文书的书写规范及要求2019年08月22日实用文档贵州省卫生厅关于印发《贵州省护理文件书写规范（试行）》的通知（黔卫发（2013）15号）各市、自治州卫生局，厅直属各医院：为进一步加强我省临床护理工作，规范护理文件，简化护士书写内容，提高护理质量，根据《卫生部关于印发（病历书写基本规范）的通知》（卫医政发〔2010〕11号）、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知》（卫办政发（2010）125号）和《卫生部关于加强医院临床护理工作通知》（卫医政发〔2010〕11号）的有关规定，我厅组织有关专家制定了《贵州省护理文件书写规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。贵州省卫生厅实用文档目录一、护理文书书写的概述二、病历规范书写的重要性三、护理文书书写基本要求及保管四、护理文书内容五、护理文书书写建议实用文档一、护理文书书写的概述（一）护理文书书写是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。（二）护理文书书写的书写内容，包括填写体温单、医嘱单、护理记录单和病区交班报告。实用文档二、病历规范书写的重要性是刑事或者民事伤害案件中的证据是商业保险理赔的根据是医保付费凭据是医疗鉴定依据是医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据（医疗纠纷中是否承担相关责任的依据）是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要实用文档三、护理文书书写基本要求及保管（－）基本要求1、护理记录书写必须及时、客观、真实、准确、完整、内容简明扼要、使用医学术语。2、护理文件书写应当采用红、蓝、黑墨水或碳素墨水书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。3、不得采用刀片刮护理文件或粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实用文档三、护理文书书写基本要求及保管（－）基本要求4、实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。5、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。实用文档三、护理文书书写基本要求及保管（二）保管1、住院病历保存30年，门（急）诊病历保存15年。实用文档四、护理文书—体温单（一）体温单内容：包括患者姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、住院日期、手后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。（二）体温单的书写要求:1、体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数表述，不书写计量单位。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。2、住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第需填写年－月－日（如：2018－01－26）。每体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（01－26），其余只填写日期。实用文档实用文档实用文档四、护理文书—体温单（二）体温单的书写要求：3、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术后天数：用红钢笔填写，自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。5、患者“外出”“拒测”等应如实记录。实用文档四、护理文书—体温单（三）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求：1、体温（正常腋温36-37.℃,大于37℃为发热）（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（3）每小格为0．2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。实用文档四、护理文书—体温单（三）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求：1、体温（正常腋温36-37.℃,大于37℃为发热）（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。“外出”也在35℃线以下注明。（5）体温为38.5℃采取物理降温，30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，若复测体温比之前高，不在体温单上绘制，只在护理记录单上记录就行。(6)新入院病人、手术病人连续测3天，3次/d（即06-14-18点）体温正常后改为1次/d（14:00）；发烧病人测Q4h连续测3天,体温正常后改为1次/d实用文档四、护理文书—体温单2、脉搏（正常60-100次/分）（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次／分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，用红色笔在体温符号外划“○”。实用文档四、护理文书—体温单3、呼吸（正常16-20次/分）（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（2）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应表格中用黑笔画®。实用文档四、护理文书—体温单4、特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容（1）血压（单位：mmHg）①记录方式：收缩压／舒张压（130／80mmHg）②新入院患者当日应当测量并记录血压在相应格内，如为下肢血压应当标注。如多次测量血压时，只记录08:00和16:00，其余的在护理记录体现，6岁及以上测量BP并记录，翻页要测量登记。（2）入量（以ml为单位）：①包括饮水量、饮食量、输液量、输血量等。②在07:00记前一日24小时总入量记录在相应栏内，每天记录1次。也可用分子式记录，分子为出量，分母为入量（1000/1500ml）。每隔24h记录1次。实用文档四、护理文书-体温单4、特殊项目栏包括：（3）出量（以ml为单位）：包括尿量、大便、呕吐物、血液、引流液、汗液等。尿量：①正常成人尿液为1000ml-2000ml/天,平均1500ml/天。记前一日24小时总尿量，每日07:00总结。②排尿符号以“C”表示；尿失禁以※表示。例如：“1500/C”表示导尿者排尿1500ml。实用文档四、护理文书—体温单4、特殊项目栏包括：大便：（1）记录前一日大次数，1次/天，记录在相应日期栏内。（2）患者无大便，以“0”表示；大便失禁以“※”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠后大便以“E＂表示；分子记录大便次数，例如：1/E表示灌肠后排便1次，0/E表示灌肠后无排便，4/2E表示灌肠2次后，排便4次。入院当日体温单不记录大便，但新生儿出生当天体温单要记录大便。实用文档四、护理文书—体温单5、体重（1）以kg为单位。（2）新入院当日记录（包括转入病人）；体温单翻页记录；根据病情及医嘱记录；不能下床病人在体重栏内注明“卧床”“车入”（卧床后病人能下床要补记录体重在相应时间栏内）。实用文档四、护理文书—体温单6、身高（1）以cm为单位。（2）一般以新人院患者当日测量身高并记录。7、皮试栏注明皮试结果8、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。实用文档四、护理文书—医嘱单（一）医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医属单，下达医嘱必须在15min内执行，不得执行同步医嘱。1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明医嘱起始和停止的时间，应当具体到分钟。2、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。只有在抢救急危患者或手术过程中需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，双方确定无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，抢救记录必须在6h内完成。3、医嘱不得涂改。4、执行双人查对制度，每周大查对一次，护土长负责监督落实。实用文档四、护理文书—医嘱单（二）医嘱单记录存在的问题（1）医嘱处理不当（2）盲目执行口头医嘱（3）医嘱单执行者与签名者不符（4）执行同步医嘱实用文档四、护理文书—护理记录单（一）护理记录类型包括：一般护理记录、危重护理记录、手术护理记录、专科护理记录（二）护理记录的病人包括：“病危”或“病重”的患者；新入院、围手术期患者、病情不稳定的一般患者；特殊用药及治疗的患者（如:产前用缩宫素、静脉化疗、透析、介入治疗，输血等）。实用文档四、护理文书—护理记录单（三）书写依据：按病情及医嘱记录（四）内容包括及时限：1、病人基本信息及时间2、病人主诉、症状、体征；健康指导；治疗经过及效果；特殊用药及护理效果；情绪特别不稳定、意外事件的发生及处理经过；三天未解大便；阳性体征要有跟踪记录。3、首次护理记录在医嘱开后30分钟内完成，危重病人随时记录，一级护理1次/每班，二级护理2次/周。实用文档四、护理文书—病区交班报告病区交班报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间的情况及患者病情的动态变化。（一）交班内容：出院、入院、死亡患者；新人院患者；危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗患者；手术患者；产妇；老年、小儿及生活不能自理的患者；实用文档四、护理文书—病区交班报告（二）书写顺序1、用蓝（黑）碳素笔填写眉栏。2、先写离开病区的患者（出院、入院、死亡），在写进入病区患者，最后写本班重点患者，同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。实用文档四、护理文书—病区交班报告（三）书写要求1、应在经常巡视和了解患者病情上认真书写。2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。3、子迹清楚、不到随意涂改、粘贴，日间用蓝（黑）笔书写写，夜间用红笔书写。4、填写时，先写姓名、床号、住院病历号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下角分别红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者用红笔注明“危”或红笔“※。”6、写完后，注明页数并签全名。7、护士长应对每班病区交班报告进行检查，符合质量后签全名。实用文档五、护理文书书写建议1、加强工作责任心，对病人要有爱心。2、加强基础护理学习。3、加强专科护理学习。4、多写、多思考？？？多问、多做笔记、多总结经验。5、养成检查记录的好习惯（包括自己和别人写的），减少错误、避免事故、提高工作质量。实用文档案例分析一•当班护士小李只把输液签字当成了一个必须完成的手续，未认真对待。信手签的字到底签在了哪一组，自己并未考虑，本来输入的5%葡萄糖500ml加硫酸镁7.5G输液泵泵入30滴/分，却签字在0.9%氯化钠100ml加头孢唑林钠1g这组上。请问当班护士小李在这过程中存在哪些问题？实用文档分析原因：1.不重视医嘱执行后的签字环节，把签字理解为不重要、无所谓。2、查对制度落实不力。所有的护士都清楚，为患者执行操作前、操作中、操作后均须查对，但在执行过程中往往会有“打折”现象。本案例中，当班护士小李在加药操作后未认真核对。实用文档整改措施：1、为患者输液前，向患者解释清楚所加药物的名称、剂量、药理作用等，让患者及家属心中有数。加药静点后在输液卡正确的位置，签上确切的时间和执行人姓名，并注意核实。2、发现患者病情变化时，积极处理，配合抢救。3、事件发生后，安慰家属，稳定其情绪。4、加强护患沟通,承认护理工作签字环节失误，并表示歉意，取下当组液体，封存送检。实用文档结束语•细节往往因其“小”，而容易被人忽视，掉以轻心；因其“细”，也常常使人感到繁琐，不屑一顾。但就是这些小事和细节，往往是事物发展的关键，是关系成败的双刃剑。因此，这就要求我们在工作中要树立坚强的责任心。•一个人的学识、能力、才华很重要，但缺乏责任感、责任意识、责任心，就不堪大用。即使小用也令人担心。实用文档谢谢聆听！