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关节、腰背痛诊断及鉴别诊断海南省农垦总医院风湿科陈维飞关节疼痛是很常见的临床症状，很少人毕生中未感受过关节疼痛，它是风湿病的主要表现之一。由于相当多临床医生未系统地学习风湿病学知识，许多临床医生无法鉴别各种关节炎。不少人错误地将关节炎简单地分为所谓“风湿性”和“类风湿性”两大类，把许多骨关节炎、血清阴性脊柱关节病等误诊为所谓的“风湿性关节炎”。?有些医生，一遇见关节炎，就给予静脉滴注大剂量青霉素，其中加入地塞米松5mg～10mg，连续几天至十几天，结果关节肿痛消失了，即认为该关节炎对青霉素有效，并继之再错误地长期注射长效青霉素。?这是国内基层医院治疗关节炎普遍存在的现象。?下面首先从症状学特征、实验室以及放射检查的角度，讨论关节炎的鉴别诊断。?然后再讨论关节炎，尤其是类风湿关节炎的内科治疗。症状学特征晨僵现象:?有明显晨僵者，往往提示为炎症性，多与自身免疫相关；?骨关节炎多无晨僵，少数出现继发性滑膜炎或特殊类型的骨关节炎也可有晨僵，但晨僵时间短暂，一般不超过30分钟。晨僵现象与关节痛的昼夜规律?晨僵现象与关节痛的昼夜规律，在关节炎的鉴别诊断中非常重要。?因为它提示一个关节痛是：?炎症性的或是非炎症性的?免疫性的或是非免疫性的?需要免疫治疗或是不需要免疫治疗?晨僵者往往主诉下半夜或/和早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重，起床活动后逐渐减轻。?晨僵现象持续时间，短则十几分钟，长则大半天。?有明显晨僵者，往往提示该关节疼痛是炎症性的，多是与自身免疫相关的风湿病，即传统概念中的结缔组织病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病（强直性脊柱炎等）、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。?骨关节炎多无晨僵。?特殊类型的骨关节炎（手指出现Heberden结节和Bouchard结节者）和出现继发性滑膜炎时可有晨僵。?但晨僵时间短暂，一般不超过30分钟。?非风湿病的疼痛（如外伤、神经性疼痛等）一般无晨僵。?明显的晨僵现象和夜间疼痛者，往往提示疾病处在活动期。?是使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）和/或小剂量激素（泼尼松≯10mg，早上8AM口服）的指征之一。?值得一提的是，解决风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素，而是在睡前口服一剂长效的非甾体抗炎药。疼痛与活动的关系?活动后症状减轻，提示自身免疫介导的炎症性病变。?活动后症状加重，则提示是退行性病变（如骨关节炎）或机械性因素（如椎间盘突出）导致的疼痛。?关节疼痛休息不能缓解，长时间不活动反而更痛或僵硬，则提示免疫介导的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病。?骨关节炎的疼痛则多发生在活动时，如行走、上下楼梯、爬坡等症状加重，休息后好转。关节肿痛持续的时间与“游走性关节炎”的关系?关节肿痛超过6周者，需要考虑侵蚀性的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病，也需排除肿瘤和感染性关节炎。?继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1～3周，少数严重者也可超过6周。?红斑狼疮的关节痛可以是固定的，也可以是游走性的。?风湿热的多关节炎呈游走性。?所谓游走性，是指各个关节肿痛此起彼伏，某个肿痛的关节持续数小时～数天后，自然消退。?需要注意的是，血清阴性型脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的和变换部位的。?可以是“今年左踝关节肿痛，明年右膝关节肿痛，再过几个月又左膝关节肿痛”等等，每个部位的疼痛持续时间为数周～数月，而局部X线照片往往阴性。?许多非专科的医生将此误认为是“游走性”和“非侵蚀性”的关节炎，而误诊为风湿热的多关节炎。年龄与性别?青少年男女注意风湿热，青少年男性多注意强直性脊柱炎；?青壮年女性多注意系统性红斑狼疮，青壮年男性多注意瑞特综合征；?中老年骨关节炎常见。?40岁以后起病极少强直性脊柱炎。年龄与性别?痛风主要见于成年男性和老年女性，生育年龄女性极少痛风，因为雌性激素可以促进尿酸排泄。因此，女性痛风主要见于更年期以后。?中年女性主诉浑身疼痛，需考虑到纤维肌痛综合征。?老年人，尤其是女性和长期用激素者，注意骨质疏松所致的疼痛。关节肿胀?关节肿胀提示疾病活动期。?按压有波动感提示有关节腔积液，手指关节按压柔韧感提示滑膜增厚。?关节肿胀可见于各种炎症性的关节病变，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎的下肢大关节、继发滑膜炎的骨关节炎、痛风等。病变部位:中轴骨关节?累及脊柱的风湿病主要是:?血清阴性脊柱关节病：强直性脊柱炎反应性关节炎赖特综合征银屑病性关节炎未分化的脊柱关节病强直性脊柱炎?主要是下腰部、颈部疼痛，颈椎、腰椎受累表现为颈部活动和弯腰受限；?胸椎受累早期胸闷、胸痛，后期表现为胸廓活动度下降；?骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现、确诊条件和鉴别诊断的关键。?多数强直性脊柱炎就诊时的主诉是腰痛、颈痛、肩痛、髋痛、下肢大关节痛或跟痛，临床医生在给病人申请放射学检查时，往往是只注意检查主诉的疼痛部位，而忽略了骶髂关节。?因为强直性脊柱炎在起病初的几年内，这些部位多无明显的放射学改变，或仅表现出轻度骨质增生。?有放射学改变的骶髂关节炎却由于不够成病人的主诉，而被临床医生忽略。?这是强直性脊柱炎常常被误诊和漏诊的主要原因之一。手部关节?最常见的是类风湿关节炎?其次是骨关节炎?其它：银屑病关节炎、系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。类风湿关节炎：滑膜炎→疼痛压痛→肿胀→畸形→功能障碍?RA主要侵及周围小关节和大关节，以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见。?其它依次为足、膝、踝、肘、肩、颈、颞颌及髋关节等。?呈对称性多关节炎。?急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。?关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。尺侧偏斜尺侧偏斜天鹅颈畸形（近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲）手部关节?骨关节炎：–远端指间关节（Heberden结节）–近端指间关节（Bouchard结节）–第一腕掌关节–极少累及掌指关节和整个腕关节；远端指间关节（Heberden）结节、近端指间关节（Bouchard）结节Heberden结节出现滑膜炎?银屑病关节炎：常累及远端指间关节，但多伴有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤也或多或少可找到典型的银屑病的皮肤改变；?其它：系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。下肢大关节?青少年男性下肢大关节不明原因肿痛，而局部X线检查阴性者，应注意强直性脊柱炎，建议检查骶髂关节、HLA-B27。髋关节?最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，而导致强直性脊柱炎致残最关键的关节也是髋关节。?有髋关节损害的强直性脊柱炎，在治疗用药方面需要更加积极一些。?在青少年男性以髋关节疼痛为主诉者，首先要注意强直性脊柱炎，注意寻找其他的支持点，如查HLA-B27、其他关节或脊柱的症状、晨僵现象等等。?对于单个髋关节病变者，更要注意髋关节结核，髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。?临床上不时会遇到一些单个髋关节病变者，很难鉴别诊断，是结核性还是免疫性。?激素治疗等原因可引起股骨头缺血性坏死。股骨头缺血性坏死者，多主诉髋关节不适，而疼痛多不严重。髋关节置换术后膝关节膝关节疼痛很常见，几乎所有关节疾病都可累及膝关节，临床上应根据所伴随的各种特征加以鉴别。?老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎；?青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。踝关节和足跟?各种风湿病都可累及踝关节。?足跟的骨刺样疼痛在中老年考虑骨质增生；?在青少年考虑强直性脊柱炎。跖趾关节?第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风。?女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。?类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。全身性?全身关节肌肉疼痛，而一般体检和实验室检查阴性，应考虑纤维肌痛综合征，多见于女性、有特异性的压痛点。?全身骨骼疼痛者注意多发性骨髓瘤或转移癌。?骨关节炎和类风湿关节炎等风湿病也常出现全身多关节肿痛。未分化脊柱关节病——一类常见而又常常被忽略的疾病注意反应性关节炎与未分化脊柱关节病——非常常见，而又常常迷惑临床医生、导致诊治错误的疾病?临床上有不少病人，具有典型炎症性脊柱关节病的表现，但不符合强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠炎性关节病、瑞特综合征的诊断标准，称为未分化脊柱关节病?由于在大多数教科书中，脊柱关节病的章节往往只重点讨论几个典型的脊柱关节病，而忽略未分化脊柱关节病。?因此许多临床医生，尤其是非风湿病专科的医生对未分化脊柱关节病比较陌生，诊治无从下手，误诊误治率高。未分化脊柱关节病?未分化脊柱关节病不是一个病，在血清阴性脊柱关节病中，如果未能满足某一具体疾病的诊断，均属于未分化脊柱关节病。?它往往是一个病的早期表现或轻型表现，许多病人在随访若干时间后被诊断为强直性脊柱炎或其它脊柱关节病。未分化脊柱关节病的误诊?根据我们对初诊的未分化脊柱关节病患者过去诊治历史进行分析的结果显示，未分化脊柱关节病在县市级以下的基层医院和没有风湿科的大医院，多被长时间误诊误治。这类病人常被误诊为“风湿性关节炎”–因为未分化脊柱关节病常为反复发作的关节肿痛，可能今年右膝关节肿痛几个月，明年左踝关节肿痛几个月，被误认为是“游走性关节炎”；–一些病人的关节痛对天气变化有反应，被认为是“风湿性关节炎”的特征；–许多医生给病人静脉滴注青霉素的同时，加入地塞米松10mg，能迅速控制关节炎症，被认为是青霉素治疗有效。?这是目前国内非风湿科医生诊治未分化脊柱关节病时常常犯的错误。强直性脊柱炎“重男轻女”?男性病人病变比较明显，女性病变较轻，以致损害没有达到典型强直性脊柱炎的诊断标准，也归入未分化脊柱关节病。?临床上见不少女性患者，自二十余岁起反复的腰痛，下肢为主的关节炎，有晨僵，但是达不到强直性脊柱炎的标准，也没有银屑病、肠炎性关节病或瑞特综合征的证据。?这些病人常常主诉自己患了一辈子的“风湿”，有些自以为是生孩子后吹了风，或是居住一楼环境潮湿所致。?有些病人的关节痛对天气变化有反应，有些病人变换部位反复发作，因此被诊断为所谓的“风湿性关节炎”，轮番使用青霉素和长效青霉素，达不到防治效果，因为这些病人中，也多是未分化脊柱关节病。脊柱关节病的共同特征：?以肌腱附着点炎症为基本的病理改变；?关节滑膜炎常常为非对称性；?常常累及骶髂关节、脊椎和各大关节；?类风湿因子阴性；?与遗传易感因子HLA-B27有关；?有家族聚集倾向；?如果疾病得不到控制，可进行性发展至脊柱强直，关节强直，乃至残废。脊柱关节病的诊断标准：?九十年代初，有两个脊柱关节病的诊断标准，对脊柱关节病的临床研究具有具有重要的影响。–欧洲脊柱关节病研究组（1991年）提出的脊柱关节病的诊断标准–1990年Amor等提出的血清阴性脊柱关节病的诊断标准具有下列特点的脊柱疼痛称为炎症性脊柱疼痛：1.脊柱疼痛在夜间症状加重，白天症状减轻；2.有明显的晨僵现象，即早晨刚起床时疼痛和僵硬的症状加重，起床后随着日间的活动，症状逐渐减轻；3.脊柱疼痛休息后不缓解，而是活动后缓解。瑞特综合征与反应性关节炎?如果在关节炎起病前1个月内有急性腹泻史、非淋菌性尿道炎或子宫颈炎，需考虑为瑞特综合征。?三联征：以关节炎、尿道炎和结膜炎为临床特征。?可伴有皮肤粘膜损害，表现环状龟头炎，口腔炎，脓溢性皮肤角化症等。?若具备临床三联征诊断可以成立。?如果在起病初能得到有效的抗风湿和四环素族抗生素治疗，可减少复发的机会。?临床上仅很少数瑞特综合征出现上述皮肤粘膜的损害。?大多数瑞特综合征仅表现为不对称的关节肿痛。?其实，瑞特综合征也属于反应性关节炎，有些学者直接将瑞特综合征称为反应性关节炎。?但是，反应性关节炎可能还包括了依原体和痢疾之外，其他的病原体感染后的反应性关节炎。如“链球菌感染后反应性关节炎”等等。瑞特综合征与反应性关节炎反应性关节炎与未分化脊柱关节病?在专科门诊，常常不容易获得病人尿道炎或宫颈炎的病史。?一方面是涉及隐私，有些尿道炎症状不重，病人自己也不在意；?另一方面病人如果没有作妇科检查，其宫颈炎可能因没有症状而被忽略。?因此，临床上不少以不对称的寡关节红肿热痛为主要表现的急性关节炎，被诊断为反应性关节炎或未分化脊柱关