头颈部手术的麻醉刘国强

头颈部手术的麻醉刘国强眼科手术的麻醉概述眼内压（IOP）：为房水、晶体和玻璃体等眼球内容物作用于眼壁的、超过大气的压力，简称眼压。正常值为1.33～2.8kPa（10～21mmHg）。大于25mmHg为异常。增加IOP的因素：高血压、缺氧、高碳酸血症、气管内插管、呕吐、呛咳、氯琥珀胆碱,Ke.等。降低IOP的因素：低碳酸血症、低温、大多数挥发性及静脉麻醉药、非去极化肌松药、甘露醇、利尿剂等。眼心反射：概念：是在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。眼心反射产生心动过缓的个体差异较大，有的病人可在心电图上无明显变化，而严重者心率减慢可达基础值的50%以上，甚至心跳骤停。处理：应立即停止刺激，给予阿托品0.01~0.02mg/kg,静注，用局麻药行眼外肌浸润或球周、球后阻滞。麻醉处理1、术前评估:接受眼科手术的患者常伴有其他疾病，应仔细评估。2、术前用药：一般的术前用药不增肌IOP。麻醉前用药剂量的抗胆碱药不会对眼压产生明显影响。阿托品不仅可有效地抑制呼吸道分泌物，还可在一定程度上预防术中眼心反射。小儿麻醉前阿托品的剂量要足，一般剂量为0.02mg/kg肌注。安定有抗焦虑、遗忘作用，如控制其用量在0.1mg/kg以内，一般不会使眼压升高。咪唑安定起效快，半衰期短，肌注剂量0.07～0.1mg/kg，效果满意。3、局部麻醉：表面麻醉、球后阻滞麻醉、球周麻醉。优点;：咳嗽、屏气及呕吐发生率低，对内眼手术安全、有效，并发症少。为创造有利的内眼手术条件。镇静：局麻前可静注Ｍid,Fen,Pro等，注意监护。4、全身麻醉：（1）麻醉诱导：麻醉诱导及维持要力求平稳，无呛咳及躁动，使用面罩位置得当，不压迫眼球。静注利多卡因1.0~1.5mg/kg,用利多卡因喷喉和气管，对于气管内插管病例应将气管内导管妥善固定，防止手术操作中将其推入气管内过深，诱发呛咳。（2）术中管理：眼睛非常敏感，神经分布丰富，为防止眼球运动、咳嗽、屏气及高血压，麻醉需要足够深度，常用吸入麻醉+非去极化肌松药，静脉吸入复合麻醉，异丙酚全凭静脉麻醉。（3）苏醒和拔管：苏醒和拔管力求平稳，在深麻醉下吸引咽部分泌物，当患者苏醒并恢复良好气道反射时即可拔管。（4）氯琥珀胆碱,Ke。耳鼻喉(ORL)手术麻醉耳鼻喉科手术的迅速发展给麻醉学科提出了更高的要求，集中表现在如何有效地处理困难气道的问题，以及提高麻醉诱导和维持的安全性和可控性。麻醉学科的新发展为解决这一问题提供了可行性。根据不同部位手术的特性，采取相应的处理。耳鼻喉科手术麻醉的特点1、耳鼻喉科疾病大部分局限于头颈部，各部分系为粘膜组织覆盖，因而部分手术可采用表面麻醉或神经阻滞麻醉来完成。2、气道管理的难度很大。鼻咽喉手术气道管理是一个突出问题，许多因素造成气道管理上的困难，如手术部位血供丰富，且不易止血，不利于维持气道通畅；麻醉医师离手术野相对较远，鼻咽喉和气管内手术又直接在呼吸道上操作，麻醉与手术共用一个气道，管理上有一定的难度。3、全麻苏醒期病人由麻醉状态转至清醒，但仍存在不同程度镇静，应加强呼吸道管理，尤其对鼾症和鼻咽部手术、肥胖病人及儿童，最好先送术后恢复室，以防转送过程中发生意外。耳鼻喉科手术麻醉处理1、术前用药：术前用药常选颠茄类以抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥，小儿阿托品0.02mg/kg。严重气道梗阻或扁桃腺出血再次手术者暂不给术前药，送至手术室后视病情给予颠茄类药。2、麻醉选择（1）局部麻醉：单纯乳突根治术，成年人扁桃腺摘除术，范围较局限、表浅的鼻内手术及咽喉部手术，气管造口及上颌窦手术等，可采用局麻。（2）、全身麻醉：凡手术范围较广，局麻难以完成，或手术在呼吸道操作，有误吸危险，需行气道隔离或必须充分抑制咽喉部反射，使声带保持静止的气管内手术和喉显微手术，以及不能合作的儿童则必须全麻，全麻常选用气管内麻醉。1）术前查体除全身一般情况外，应对气管插管的困难程度和原因做出评估。如声门暴露困难：舌体大、颈短、颈部活动受限、张口受限、小下颌、下颌间距小等解剖异常，会厌或气道内肿物外突遮挡声门；2）对预测气管插管困难者，可在镇静表麻状态下用直接喉镜轻柔快速观察喉部，对于轻易窥视到会厌者可用快速诱导，经窥视不能轻易显露会厌者可用慢诱导或清醒镇静下完成插管。少数困难插管需借助纤维气管镜引导。3、控制性降压的应用：控制性降压在鼻内窥镜和中耳手术中的应用，头面部血运丰富，上颌窦恶性肿瘤行上颌骨切除术出血量大且猛；鼻腔内窥镜手术视野小，止血困难，出血使术野不清，影响手术进行；中耳及内耳手术术野内极少量出血也会影响手术操作。控制性降压可明显减少出血，使术野清晰，缩短手术时间，减少手术并发症而受到欢迎。选择控制性降压应注意其禁忌证。耳鼻喉科常见手术的麻醉要点1、耳科手术麻醉：行鼓室成型术时，在放置移植物过程中及之后，要避免用N2O，因为N2O会在密闭的腔隙中弥散，并增加腔内的压力，这样会使移植物移位。而在咽鼓管不通的病人，吸入N2O会使鼓膜穿孔和出血。2、鼻腔及副鼻窦手术的麻醉：多数鼻腔及副鼻窦手术可在局麻下完成。随着鼻内窥镜手术的开展，鼻腔手术范围扩大。全麻下控制性降压可减少术中出血，保持术野清晰。异氟醚吸入全麻有降压作用，可控性好。为避免麻醉过深，可合用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔降压，术中保持出入量恒定。降压期间增加吸入氧浓度。3、鼾症手术（UPPP）麻醉：鼾症手术是将悬雍垂、软腭、扁桃腺切除或部分切除，并加以腭咽成型，以改善睡眠状态下气道梗阻。手术刺激强，气道困难病例较多，血流动力学波动大。病人多肥胖，血粘滞度增高，并伴有高血压和心肌缺血、劳损。术前会诊应全面了解和正确估计循环与呼吸代偿能力，术前镇静药和麻醉诱导药物应减量，术前还应对气道困难作出估计。为便于手术操作，以经鼻插管为宜。对预计插管难度大者，应在镇静镇痛病人主动配合下，慢诱导盲视下插管。手术操作可使导管扭曲打折，应密切观察。术中应及时吸除残血，术毕止血要完善。尽管术毕病人清醒，但麻醉药和肌松药的残余及手术创伤，压迫造成的水肿，对于插管困难者仍可能造成拔管后的急性气道梗阻及死亡，有的病例甚至在拔管并送回病房后发生。因此必须在病人完全清醒后方可拔管，同时做好再插管和气管切开准备，并送入麻醉恢复室观察。需要强调的是，此类患者术后均应进入恢复室观察，有条件可在麻醉恢复室观察后再行拔管。其监测重点在于呼吸道的通畅情况、氧合情况、是否有大量创面出血及循环功能状况。如无恢复室条件，则返回病房后要予以重护，常规吸氧，及时清理口腔内分泌物及渗血，并加强呼吸监测。颈部手术麻醉概述：颈部手术主要包括颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结、先天性畸形、外伤等手术。这些手术部位主要在颈前方，虽然手术范围不太广泛，但因毗邻气管、颈部大血管和神经，故应根据疾病的病理生理特点，充分作好术前准备，选择恰当的麻醉方法，并完善术中麻醉管理，才能使病人平安地渡过围手术期。麻醉前准备：麻醉前应仔细访视病人，了解患者精神状态和合作程度以及疾病的性质、手术部位和范围、有无声带麻痹、病变是否导致气管受压、气管软化及对通气功能的影响。。根据所了解的病人具体病情，充分作好麻醉前准备，并将患者各器官功能尽可能调整到最佳状况，选择恰当的麻醉方法及麻醉药物。麻醉选择1、局麻：如果病变较局限并为良性，且手术范围小，同时患者较合作，则可选择局部浸润麻醉。2、颈丛麻醉：颈丛神经阻滞的麻醉效果较局部浸润麻醉优良，一般可获得较好的麻醉效果，但手术牵拉时病人仍感不适，此外，若手术时间较长者，麻醉作用逐渐消退，需要加用局部浸润麻醉或重新神经阻滞等。3、气管内麻醉：是目前采用最广泛的麻醉方法。适合于甲状腺较大或胸骨后甲状腺肿，伴有气管受压、移位、术前甲状腺功能亢进症状尚未完全控制或精神高度紧张不合作的病人。气管内麻醉能确保病人呼吸道通畅，完全消除手术牵拉所致的不适，增加了手术和麻醉安全性。(1)全身麻醉诱导和气管插管术：困难气管内插管常发生于甲状腺手术患者，麻醉前应有足够的思想和技术准备，包括准备不同内径的气管导管、不同型号的喉镜，甚至纤维支气管镜。对于有呼吸道压迫症状者，宜选择表面麻醉下清醒气管内插管。有气管受压、扭曲、移位的病人，宜选择管壁带金属丝的气管导管，且气管导管尖端必须越过气管狭窄平面。(2)全身麻醉维持：恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷、芬太尼、维库溴铵、罗库溴铵等，对甲状腺功能几乎无影响，且对心血管功能干扰小，对肝、肾功能影响小，可优先考虑使用。麻醉维持选择异丙酚静脉泵入。颈部常见手术的麻醉甲状腺手术的麻醉甲状腺手术麻醉的特点甲状腺手术麻醉方法的选择应考虑以下几个因素：①甲状腺疾病的性质和手术范围；②甲状腺功能状况；③有无声带麻痹，气管、大血管和神经受压及对通气功能影响；④患者全身状况及其他并发症；⑤患者的精神状况和合作程度。对于不伴有呼吸道压迫症状的甲状腺功能亢进的病人，可采用局部浸润麻醉或颈丛神经阻滞，对病情复杂或伴有全身器质性疾病或不合作者选用气管内全身麻醉。甲状腺肿瘤手术的麻醉：对于单个小瘤体，可采用局部浸润或颈丛神经阻滞，或颈部硬膜外阻滞，必要时静脉辅助镇静或镇痛药物。肿瘤较大者，需采用全身麻醉。甲状腺功能亢进症手术的麻醉(1)麻醉前评估麻醉前访视病人时，可根据其症状，体征及实验室检查评估其甲状腺功能亢进症的严重程度。临床表现：主要包括：①性情急躁，容易激动，失眠，双手平行伸出时出现震颤。②食欲亢进，但却体重减轻、怕热、多汗。③脉搏快而有力（休息及睡眠时仍快）、脉压增大特殊检查：①基础代谢率常用计算公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111。正常值为±10%，增高至+20%～30%为轻度甲亢，+30～60%为中度，+60%以上为重度。②血清T3、T4含量测定甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常值的2倍半。（2）病情评估：如果甲状腺功能亢进症症状得到基本控制，则可考虑手术，具体为①基础代谢率小于+20%；②脉率小于90次/分，脉压减小；③病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加等。（3）麻醉前用药：根据甲状腺功能亢进症状控制的情况和将采用的麻醉方法综合考虑，一般来说，镇静药用量较其他病种要大。咪达唑仑0.07～0.15mg/kg。为了减少呼吸道分泌物，可以选用M受体阻滞药，一般选用东莨菪碱。应该强调的是，对于有呼吸道压迫或梗阻症状的病人，麻醉前镇静或镇痛药应减少用量或避免使用。（4）麻醉方法的选择气管内麻醉：是目前采用最广泛的麻醉方法。适合于甲状腺较大或胸骨后甲状腺肿，伴有气管受压、移位、术前甲状腺功能亢进症状尚未完全控制或精神高度紧张不合作的病人。全身麻醉诱导和气管插管术：困难气管内插管常发生于甲状腺手术患者，麻醉前应有足够的思想和技术准备，包括准备不同内径的气管导管、不同型号的喉镜，甚至纤维支气管镜。全身麻醉维持：恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷、芬太尼、维库溴铵、罗库溴铵等，对甲状腺功能几乎无影响，且对心血管功能干扰小，对肝、肾功能影响小，可优先考虑使用。继发性甲状腺功能亢进症的研究表明，麻醉维持选择较高浓度异丙酚[8～10mg/(kg·h)]，可达到较恰当的动脉血浓度（2～4μg/ml），此时异丙酚的廓清率也较高（2.8L/min）。而乙醚、氟烷和氯胺酮则禁用或慎用于甲状腺功能亢进病人。气管拔管术：手术结束后待病人完全清醒，咽喉保护性反射业已恢复后方可考虑拔除气管导管。如果一旦出现呼吸道梗阻，则应立即再施行气管插管术，以保证呼吸道通畅。并发症防治呼吸困难和窒息多发生于手术后48小时内，是最危急的并发症。常见原因是①手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管；②喉头水肿，可能是手术创伤或气管插管引起；③气管塌陷，由于气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化，切除大部分甲状腺后，软化之气管壁失去支撑所致；④喉痉挛、呼吸道分泌物等；临床表现为进行性呼吸困难，发绀甚至窒息。对疑有气管壁软化的病人，手术结束后一定待病人完全清醒，观察数分钟，如果没有呼吸道梗阻