股骨头缺血性坏死

股骨头解剖股骨头缺血性坏死概述分期影像表现鉴别诊断股骨上端包括股骨头、股骨颈、大转子和小转子。股骨头：球形，表面光滑，覆盖有软骨，方向朝内上股骨头凹：近关节面中心处，有一小的凹陷①支持带动脉：由旋股内、外侧动脉发出，占股骨头血供70%②股骨头韧带动脉：闭孔动脉或旋骨内侧动脉发出，占股骨头血供5%③股骨滋养动脉：由股深动脉发出，占股骨头血供25%①支持带动脉：由旋股内、外侧动脉发出，占股骨头血供70%②股骨头韧带动脉：闭孔动脉或旋骨内侧动脉发出，占股骨头血供5%③股骨滋养动脉：由股深动脉发出，占股骨头血供25%定义：股骨头缺血性坏死（AVN）即股骨头坏死（ONFH），又称无菌性股骨头坏死。股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。病因：AVN分为创伤性与非创伤性。①创伤性指由于创伤致股骨颈骨折及髋关声脱位，正常血供被阻断引起股骨头缺血性坏死。②非创伤性的病因复杂，如酗酒、血液系统疾病、长期大剂量应用激素（激素性AVN病例相对较多，其发病机制不清，常用血管内脂肪栓塞学说和骨质疏松解释）。好发于30～60岁男性，男女比约4：1。50%～80%患者最终双侧受累。患者常有髋部创伤史，如股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位等；或长期大量服用激素史、嗜酒史等。症状体征：早期多在劳累时感到髋关节酸痛或有静息痛，一般不影响活动，休息后好转；渐至疼痛加剧，跛行，肌肉萎缩。疼痛多位于髋关节的内外侧，髋关节活动受限。患髋“4”字试验、髋关节屈曲挛缩试验、髋外展内旋试验阳性、臀中肌试验阳性。根据Ficat和Arlet的临床和病理分期将成人股骨头缺血坏死分为Ⅳ期：Ⅰ期：缺血细胞死亡期。骨缺血6h后，髓腔造血细胞开始死亡，随后分别是骨细胞、骨母细胞死亡，1～5d天脂肪细胞死亡。Ⅱ期：分解及修复早期。以坏死组织分解为主，周围出现组织修复，坏死组织与周围活骨交界处发生炎性反应，同时伴有毛细血管、胶原纤维增生。Ⅲ期：修复期。大量的新生血管和增生的结缔组织，成纤维细胞等向坏死区生长，新生骨开始附着在坏死骨小梁表面。Ⅳ期：股骨头塌陷合并退行性骨关节病变。因修复组织较软弱，无法承受机体重量而发生塌陷。伴随坏死组织自塌陷的软骨撕裂处溢出，产生关节炎表现。0期：活检结果符合坏死，其余检查正常。I期：骨扫描和(或)MRI阳性。IA：MRI检查，病变范围小于股骨头15％。IB：MRI检查，病变范围占股骨头15％～30％。IC：MRI检查，病变范围大于股骨头30％。Ⅱ期：股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化ⅡA：MRI检查，病变范围小于股骨头15％。ⅡB：MRI检查，病变范围占股骨头15％～30％。Ⅱc：MRI检查，病变范围大于股骨头30％。Ⅲ期：正侧位照片上出现新月征。ⅢA：新月征小于15％关节面长度，或塌陷2mm。ⅢB：新月征占关节面，或塌陷2～4lilm。ⅢC：新月征大于30％的关节面长度，或塌陷4mm以上。Ⅳ期：关节面塌陷变扁、关节间隙变窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。ⅣA期：塌陷股骨头范围小于15％～30％。ⅣA期：塌陷股骨头范围15％～30％。ⅣA期：塌陷股骨头范围大于30％。此时相当于病理分期中的Ⅰ期缺血细胞死亡期：骨缺血6h后，髓腔造血细胞开始死亡，随后分别是骨细胞、骨母细胞死亡，1～5d天脂肪细胞死亡。0期：无症状，活检结果符合坏死，DR、CT、MRI检查无异常改变。I期：骨扫描和(或)MRI阳性。相当于病理分期Ⅱ期分解及修复早期：以坏死组织分解为主，周围出现组织修复，坏死组织与周围活骨交界处发生炎性反应，同时伴有毛细血管、胶原纤维增生。CT:骨小梁模糊，轻微骨质疏松变，DR基本正常。相当于病理分期中Ⅲ期修复期：结蹄组织和血管进行修复的同时发生增生Ⅱ期：股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，髋臼无变化。Ⅲ期：股骨头轻度塌陷，关节间隙无变窄。股骨头内斑片状致密硬化区为主，伴囊状透光区。少数仍可呈单纯致密硬化改变。可出现“新月征”（软骨下骨折呈新月形透亮影）相当于病理分期中Ⅳ期股骨头塌陷合并退行性骨关节病变：因修复组织较软弱，无法承受机体重量而发生塌陷。伴随坏死组织自塌陷的软骨撕裂处溢出，产生关节炎表现。Ⅳ期：关节面塌陷变扁、关节间隙变窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。相当于病理分期中Ⅳ期股骨头塌陷合并退行性骨关节病变：因修复组织较软弱，无法承受机体重量而发生塌陷。伴随坏死组织自塌陷的软骨撕裂处溢出，产生关节炎表现。左侧股骨头塌陷变扁，左髋臼及股骨头关节面下可见囊变区，骨小梁模糊。左髋关节间隙变窄，股骨头稍向外上移位。右侧股骨头塌陷变扁，股骨颈缩短，股骨头关节面下骨小梁模糊，可见斑片状高密度影，内外侧可见囊状透亮影左侧股骨头轻度塌陷，见斑片状高密度影及囊状透亮影，见新月征。股骨头内地图样或半月形异常信号，坏死区周围呈线样T1WI低信号、T2WI或T2W压脂像高信号，称为“线样征”，有时在T2WI上可见低信号带内侧出现并行的高信号带即“双线征”。“线样征”和“双线征”是骨缺血性坏死的特异性表现。双侧股骨头坏死右侧Ⅰ～Ⅱ期左侧Ⅱ期T1WI示股骨头负重区线样低信号T2WI局限性高信号右侧股骨头颈区见骨质水肿信号左股骨头及左侧髋臼关节面下见不规则形斑片状、线状异常信号，T1WI呈环状及带状低信号，T2WI呈高低混杂信号，T2WI压脂上呈不均匀高信号。左股骨头及左侧髋臼关节面下见不规则形斑片状、线状异常信号，T1WI呈环状及带状低信号，T2WI呈高低混杂信号，T2WI压脂上呈不均匀高信号。左股骨头及左侧髋臼关节面下见不规则形斑片状、线状异常信号，T1WI呈环状及带状低信号，T2WI呈高低混杂信号，T2WI压脂上呈不均匀高信号。①退行性骨关节病又称髋关节骨性关节炎，是以髋关节软骨退变和其边缘骨质增生为特征的非炎症性疾病，可继发于其它疾病。病理：髋关节软骨的退行性变，尤以承重部为著。关节软骨逐渐消失，骨端部硬化、骨赘形成，骨质疏松，关节面囊性变，晚期关节内游离体，关节间隙狭窄。临床表现：多在50岁后，女性多于男性，起病隐匿，缓慢渐进性发展，关节痛疼，承重时酸胀加重，休息后缓解。X线：早期髋臼上缘密度增高，股骨头凹边缘微小骨赘形成，继续发展可见较大骨赘，关节间隙上外侧非对称性狭窄，关节面边缘骨质增厚、关节面下假囊肿形成，重者出现股骨头半脱位，关节一般无骨质疏松，软组织无明显萎缩。CT：髋臼前后唇、股骨头及髋臼窝边缘骨质增生，骨性关节面不规则硬化，关节间隙狭窄，承重面下出现假囊肿，关节腔可见积液及游离体。双侧股骨头、髋臼关节面欠光滑，关节面下多发小囊状低密度区，边缘见硬化边。双侧髋关节间隙变窄。MRI：早期软骨内显示条状或不规则低信号带，软骨局部变薄，表面不光整；继而外缘出现骨质增生，关节面软骨下出现骨硬化带；进一步发展出现软骨下假囊肿，关节腔游离体，关节腔狭窄，甚或半脱位。左侧股骨头稍变扁，股骨颈缩短，股骨头关节面欠光滑，软骨面塌陷，左侧股骨头、左侧髋臼关节面下见多发囊状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI及T2WI压脂上呈不均匀高信号。左侧髋关节间隙变窄，关节腔内轻度积液。MRI：早期软骨内显示条状或不规则低信号带，软骨局部变薄，表面不光整；继而外缘出现骨质增生，关节面软骨下出现骨硬化带；进一步发展出现软骨下假囊肿，关节腔游离体，关节腔狭窄，甚或半脱位。左侧股骨头稍变扁，股骨颈缩短，股骨头关节面欠光滑，软骨面塌陷，左侧股骨头、左侧髋臼关节面下见多发囊状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI及T2WI压脂上呈不均匀高信号。左侧髋关节间隙变窄，关节腔内轻度积液。MRI：早期软骨内显示条状或不规则低信号带，软骨局部变薄，表面不光整；继而外缘出现骨质增生，关节面软骨下出现骨硬化带；进一步发展出现软骨下假囊肿，关节腔游离体，关节腔狭窄，甚或半脱位。左侧股骨头稍变扁，股骨颈缩短，股骨头关节面欠光滑，软骨面塌陷，左侧股骨头、左侧髋臼关节面下见多发囊状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI及T2WI压脂上呈不均匀高信号。左侧髋关节间隙变窄，关节腔内轻度积液。MRI：早期软骨内显示条状或不规则低信号带，软骨局部变薄，表面不光整；继而外缘出现骨质增生，关节面软骨下出现骨硬化带；进一步发展出现软骨下假囊肿，关节腔游离体，关节腔狭窄，甚或半脱位。左侧股骨头稍变扁，股骨颈缩短，股骨头关节面欠光滑，软骨面塌陷，左侧股骨头、左侧髋臼关节面下见多发囊状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI及T2WI压脂上呈不均匀高信号。左侧髋关节间隙变窄，关节腔内轻度积液。②暂时性骨质疏松是临床一种少见的病因不明的自限性疾病，表现为不伴有外伤史的髋关节疼痛。骨髓水肿是该病主要MRI表现，与早期股骨头缺血坏死继发骨髓水肿的MRI表现极为相似，容易引起误诊。该病与股骨头缺血性坏死均表现为股骨头骨质疏松，MRI均表现为T1WI低，T2WI高，但本症短期随诊后信号恢复正常，不出现股骨头皮质塌陷等征象。X线片：本病诊断、分期的主要手段与依据，要求摄高质量的双髋正位和蛙式位或侧位x线片，必要时摄断层片。ECT：在X线出现异常之前即可显示放射性核素分布异常，灵敏度高，但特异性较差；CT：可以清楚观察股骨头内部的骨结构改变；MRI：有很高敏感性、特异性及准确率，是检查股骨头缺血性坏死最敏感的方法。总结：正确的诊断和分期，对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系。普通x线平片检查对早期股骨头缺血坏死无明显临床意义，CT较普通x线平片对病变的显示和诊断率较高，但MRJ是检查早期股骨头缺血坏死的最佳方法，敏感性高，应用前景更广泛。