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晚期血吸虫病的诊断和治疗概述晚期血吸虫病指出现肝纤维化门脉高压综合症，儿童时期严重感染，影响生长发育或结肠有肉芽肿增殖的血吸虫病患者。由于反复或大量感染，未经及时治疗或治疗不彻底，形成了虫卵肉芽肿，严重损害肝脏，出现干线型肝纤维化，临床上出现肝脾肿大，门脉高压和其他综合症。血吸虫病发展到晚期阶段的主要原因是反复或重度感染血吸虫尾蚴，未经及时治疗或未经有效的杀虫治疗，后者显得尤为重要。临床特征也根据受损器官的程度而表现不一。近年来，临床及调查结果发现晚期血吸虫病夹杂肝炎患者的比例很高，给临床诊断带来了困难。晚期血吸虫病临床分型根据晚期血吸虫病的临床特征，分为四型：腹水型：临床症状以腹水为主。分为普通腹水型和顽固性腹水型，普通型系应用利尿剂治疗有效，能使腹水消退；顽固性腹水指病史持续在一年以上，短期内又反复发作，经正规利尿治疗4周以上腹水无明显消退。巨脾型：脾肿大超过脐平线或横径超过腹中线者；脾肿大达II级并伴有脾功能亢进者；门脉高压、食道或胃底静脉曲张，或有上消化道出血史者亦属本型。结肠增厚型：有结肠肉芽肿临床表现，并经钡灌肠或纤维结肠镜证实。侏儒型：指有严重生长发育障碍。一、晚期血吸虫病的一般临床表现晚血患者常有不规则的腹痛、腹泻，食后饱胀不适、消瘦、面色苍白和乏力，劳动力有不同程度的减退；部分患者有低热及出血倾向，中毒症状不明显；性激素分泌减少；肝肿大，质硬，表面高低不平，有结节感，无压痛；脾肿大明显，可达脐平线以下或超过腹中线，是晚期血吸虫病的特征性表现之一。腹壁静脉常明显曲张；病程晚期可并发腹水、出血、黄疸、甚至肝性脑病，儿童病例可有生长发育障碍。腹水型临床表现腹水型是晚期血吸虫病门脉高压与肝功能失代偿的结果，主要表现腹部增大。高度腹水可出现食后饱胀不适，呼吸困难、腹部膨隆，似青蛙腹，四肢细小。腹水可反复消长或逐渐加剧，病程长者可达10～20年，某些患者的腹水较明显或伴有下肢水肿。腹壁静脉曲张，重度外观呈水母头状；可于静脉曲张处触及震颤、听到持续性静脉杂音，称克—鲍二氏综合症；可出现脐疝、股疝和下肢或阴囊水肿；部分可合并右侧胸腔积液和自发性腹膜炎；单纯的腹水型晚期血吸虫病常有腹泻，消瘦，重者呈恶液质，食欲、精神尚好，肝性面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸少见。谷丙转氨酶一般不增高或轻度增高。腹水型形成机制门静脉压增高：由于血吸虫卵在肝脏沉积，形成虫卵肉芽肿，位于门静脉分支的终端，重度感染时门脉周围出现广泛纤维化，阻塞窦前静脉，导致门脉压力升高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。低白蛋白血症：由于肝功能失代偿，肝脏对蛋白质的合成发生障碍，引起血浆白蛋白减少，血浆胶体渗透压随之降低，血液成分容易外渗。淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，肝淋巴液生成增多，超过了胸导管引流能力，淋巴液从肝门和肝表面渗出。醛固酮和抗利尿激素增多：纳、水重吸收增加。有效循环血量不足：使肾交感神经兴奋，前列腺素、心钠素及激肽释放酶--激肽活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。门静脉高压及白蛋白减少所致的血浆胶体渗透压降低是形成腹水的主要原因。腹水分为三度。三度腹水类型的临床特点临床特点Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度腹围〔CM〕＜8080～90＞90腹水存在时间〔月〕＜11～3＞3自发性利尿反应有无无利尿剂效应有有无低蛋白血症〔25ɡ/L〕无约1/4～1/5多见低钠血症无少数人＜135mmol/L半数以上＜135mmol/L功能性肾衰竭无无有24小时尿钠排出〔mmol/L〕90平均45＜1024小时尿钠／钾比例＞21～2＜1巨脾型临床表现常有左侧腹部肿块及下坠感。肿大的脾脏脾质坚硬，表面光滑，内缘有明显切迹。胃肠受压而表现消化系统的症状。左季肋部与呼吸相关的疼痛及摩擦感，往往提示脾梗死的可能。脾功能亢进时，表现为白细胞、红细胞和血小板减少或其中一、二项减少。以白细胞和血小板减少较为常见。轻度脾肿大：脾在肋下≤3cm,中度脾肿大：脾在肋下＞3cm至脐平线，重度脾肿大：脾在肋下超过脐平线。巨脾型形成机制脾肿大是由于门静脉压增高，脾脏慢性淤血，脾索纤维组织增生所致。单核吞噬细胞增生也是脾肿大的原因。脾功能亢进的主要原因：1.肿大的脾脏过分阻留血流是血细胞减少的主要机制；2.血浆总容量增加可以使血液稀释而致血细胞减少；3.脾脏内淋巴组织发生了异常的免疫性改变，产生自身抗体，破坏自身的血细胞；4.脾脏可能产生某些体液因子抑制骨髓的造血功能或加速血细胞的破坏。脾脏大小与门静脉压的高低不成正比。因此脾脏大小难以预测是否将发生上消化道出血。12345脾大分级示意图结肠增殖型临床表现增殖型是以结肠病变为突出表现的临床类型，又称结肠肉芽肿型和结肠增厚型。系大量虫卵沉积在肠壁，引起溃疡，继发感染，纤维组织增生，肠壁增厚及息肉样增生所致。主要表现为腹痛、腹泻、便秘、或腹泻与便秘交替出现，可有粘液或血便，大便后仍有便意。严重者可出现不完全性肠梗阻。有慢性或晚期血吸虫病的表现。脾肿大可不明显，无明显脾功能亢进。本型有可能并发结肠癌，需定期复查。体检时左下腹可扪及肿块或痉挛性条索状物，轻度压痛。肠镜检查可见结肠粘膜粘膜增厚、苍白、血管网消失，肠粘膜表面有大小不一的黄色粟粒样结节或有息肉形成，严重可见肠腔狭窄，结肠和直肠粘膜活检可发现血吸虫卵。侏儒型临床表现儿童时期反复感染血吸虫又未及时治疗，影响内分泌功能，其中以脑垂体前叶和性腺功能不全最为突出，最后发展成侏儒型。躯体生长多停留在11—15岁之间，缺乏青春期的生长加速，身材矮小，面容苍老。性器官发育不良，第二性征缺如。性格保持儿童时期的特点，但智力接近正常。多数患者有不同程度肝纤维化的症状和体征，但也可无此表现。骨骼X线摄片常显示骨骺线闭合延迟。经杀虫治疗及脾切除后大多数患者的生长发育可得到显著改善。二、辅助检查粪检与直肠黏膜活检：晚期血吸虫病病人粪便中多数难以发现虫卵或孵化出毛蚴，直肠黏膜活检发现虫卵阳性率高。周围血象：常有贫血，白细胞及血小板低于正常。肝功能：肝功能减退以腹水型明显，白蛋白↓，球蛋白↑，A／G倒置。蛋白电泳显示r-球蛋白显著增加。血清ALT多在正常范围。如合并肝炎肝功能异常率增高。免疫学检查：阳性率低。影像学检查：肝轮廓变形，有的呈萎缩，肝包膜不光滑，甚至呈锯齿状，肝实质回声增强、增粗，呈网络状分布，可见多数网眼直径＞20㎜，且大部分有中央纤维的斑块组织，表现为似“光斑“、”树枝”、“鱼鳞“、”龟背”、或“地图”状等。龟背样图形，为晚期血吸虫病的特有表现。门静脉多增粗，管壁增厚，脾脏肿大，脾静脉增粗。辅助检查胃镜检查：静脉曲张，黏膜充血和糜烂，可合并溃疡。X线检查：横膈抬高，以腹水型明显，静脉曲张，肠腔充盈缺损，长骨短而细，骨骺线闭合延迟，成年女性骨盆男性化。CT检查：1.肝脏各叶比例失调，肝左叶相对增大，部分尾叶亦增大。2.肝脏包膜钙化，且伴有包膜伸向肝内的线条钙化影。肝表面不规则可呈大结节隆起，其间有一凹陷切迹，使其表面呈现凹凸不平，甚至呈大波浪改变。3.肝实质密度高于同层脾脏密度，并有钙化，以右叶分布多见。4.门脉系统钙化：门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉可见钙化影。5.还可见结肠壁的增厚钙化，即线状钙化影，断面时呈环状或半环状钙化影。三、晚期血吸虫病的主要诊断依据长期反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。临床有肝纤维化门脉高压综合症，或严重生长发育障碍，或结肠显著肉芽肿性增殖的表现。粪检找到虫卵或毛蚴，或直肠粘膜活检或病理组织学检查发现血吸虫卵，或血清学检查阳性。排除其他原因的门脉高压症。四、血吸虫病性肝纤维化的诊断肝纤维化是致血吸虫病严重并发症的主要原因和病理学基础。诊断肝纤维化及其程度对临床极其重要，肝纤维化并无特异的临床症状和特征，诊断主要靠病原学、病理组织学、血清标志物及影像学。临床诊断有反复的疫水接触史；有血吸虫病病原治疗史；或病原学、血清学检查阳性。具有肝纤维化一般的临床症状与体征。门脉高压症的表现。肝功能的相关检查肝纤维化早期血清总蛋白一般不降低，肝纤维化较严重时，由于白蛋白合成减少，ｒ球蛋白的产生增加。据报告肝纤维化患者总蛋白低于60ｇ/L，其5年生存率＜20﹪，＞60ｇ/L者其5年生存率＞54.8﹪，因此，肝纤维化患者动态测定血清总蛋白量，对其预后判断有一定指导意义。血吸虫病性肝纤维化的诊断肝纤维化血清学实验的临床应用Pcш（ш型前胶原）：反映肝内ш型胶原合成，血清PCш水平与肝纤维化病变程度呈密切相关，反映肝纤维合成状况和炎症活动性，早期即显著升高，而陈旧性和部分晚期肝硬化、肝萎缩患者血清PCш不一定增高。正常参考值120ng／ml。IV－C（IV型胶原）：为构成基底膜主要成份，反映基底膜胶原更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤维化过程，是肝纤维化的早期标志之一。正常参考值13-74ng／ml。LN（层粘连蛋白）：为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关，也可以反映肝纤维化的进展与严重程度。LN水平越高，肝硬化病人的食管静脉曲张越明显。正常参考值48-114ng／ml。HA（透明质酸酶）：为基质成分之一，由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况，有认为本指标较之肝活检更能完整反映出病肝全貌。正常参考值2-115ng／ml,肝纤维化＞250ng／ml。ⅳ血吸虫病性肝纤维化的诊断肝活检组织病理学检查是诊断肝纤维化和肝硬化的“金标准”。肝纤维化分期1.S1汇管区纤维化扩张；2.S2局限于肝窦团及小叶内纤维化；3.S3纤维间隔伴小叶结构紊乱无肝硬化；4.S4早期肝硬化血吸虫病肝纤维化基本病变主要表现门脉周围纤维化，门脉区除有嗜酸性肉芽肿外，还有假结核性肉芽肿，纤维性肉芽肿。肝细胞坏死和再生不明显，一般无假小叶形成。晚期主要是炎性增殖性变化，门脉区主要为纤维化性虫卵肉芽肿，嗜酸性肉芽肿和假结核性肉芽肿均少见，肝细胞萎缩，但小叶完整。影像学诊断参照辅助检查五、鉴别诊断晚期血吸虫病肝纤维化与其他原因所致的肝硬化晚期血吸虫病临床特点：病程进展缓慢，门脉高压出现较早，巨脾、腹水明显，食道胃底静脉曲张破裂出血最常见，肝功能损害较轻，疗效及预后较好。而其他原因所致的肝硬化，病程特点为弥漫性肝细胞变性、坏死、再生，结缔组织增生及纤维膈形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成。临床特点为病程进展较快，肝功能损害显著，疗效及预后较差。肝炎后肝硬化：乏力、食欲减退、腹胀、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育较多见，后期肝萎缩，脾大不如晚期血吸虫病明显，肝功能损害显著，ALT常增高，肝炎标志物阳性，病程进展快，预后差。在血吸虫病流行区常见到的是混合性肝硬化，这种病人临床表现与肝炎后肝硬化相似，又有血吸虫性肝纤维化门脉高压明显的特点，肝功能损害重，预后较单纯血吸虫肝纤维化差。诊断混合性肝硬化的要点：有血吸虫病流行病学史、治疗史、肝硬化的症状和体征，肝炎标志物阳性，或肝活检检出HBcAg。充血性肝硬化：系心力衰竭少见并发症，同时具有心血管系统的症状、体征和肝硬化临床特征，多见于缩窄性心包炎或三尖瓣关闭不全的病人，肝大、黄疸和腹水为主要特征，B超可见肝静脉、下腔静脉扩张，肝硬化结节均匀一致。鉴别诊断酒精性肝硬化：与饮酒时间和量有关，RBC体积增大，病史对鉴别诊断重要。病理组织学检查可确诊。晚期血吸虫病巨脾型脾肿大鉴别诊断方法1.病史要点：地方性脾肿大疟疾多见于华南、西南，血吸虫病多见长江中下游地区，黑热病及布鲁氏病多见于北方、西北。急性血液病好发儿童和青少年，慢性血液病老年人多见，中老年应考虑骨髓纤维化和慢粒，晚血脾大青年起病、巨脾多见于中老年。感染性脾肿大可有特殊热型，出血倾向多见于血液系统疾病，呕血、黑便多见于门脉高压症。2.体检重点：轻度脾肿大多见于急性血液系统疾病，中度脾肿大多见于慢性血液系统疾病、肝硬化，巨脾多见于晚期血吸虫病、慢粒、慢性疟疾、黑热病。有瘀点、瘀斑见于败血症、亚急性感染性心内膜炎。3.辅助检查：中性粒