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目录CONTENT04医疗机构处置流程03诊断与治疗预防02流行病学医院感染控制010605一、流感是什么？•流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，严重危害人群健康。流感病毒容易变异，传播迅速，每年可引起季节性流行，在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发疫情。对孕妇、婴幼儿、老年人和慢性病患者等高危人群的危害尤为严重。流感是全人类重要的公共健康问题•流感是全人类重要的公共健康问题发病率为各种传染性疾病之首。•每年季节性流行。全人群对流感普遍易感--据世界卫生组织（WHO）的报告，每年流感季节性流行在全球可导致300万-500万重症病例，29万-65万人死亡。在中国北方城市和南方城市，流感相关呼吸和循环系统疾病超额死亡率年均分别为12.4/10万人和8.8/10万人。流感相关住院和死亡主要发生在65岁及以上老人、5岁以下（尤其是2岁以下）儿童，以及具有慢性基础疾病的患者。-----不断发生人感染禽流感，有在人间传播的风险。-------流感大流行。五类人群要当心1.慢性基础病患者与同龄健康成年人相比，慢性基础疾病患者感染流感病毒后，更易出现严重疾病或死亡4.医务人员医务人员在日常诊疗活动中接触流感患者的机会较多，感染流感病毒的风险高于普通人群。而且医务人员感染流感病毒可增加院内感染的风险，增加其他医务人员和就诊、住院患者及其家属的感染风险。2.孕妇流感对孕妇的健康危害比较严重。孕妇怀孕后由于机体免疫和生理上的变化，感染流感病毒后容易出现呼吸系统、心血管系统和其他器官的并发症5.老年人从全球来看，流感是导致≥65岁人群住院和超额死亡的主要原因之一。流感感染是老年人的重要死因。流感对老年人除了导致显著的超额死亡外，也可导致老年人出现相当高的住院负担。3.儿童世界卫生组织(WHO)的数据显示，全球每年约20%～30%的儿童罹患季节性流感，在某些高流行季节，儿童流感年感染率可高达50%左右，其中5～9岁年龄段的儿童感染率最高，重症和死亡病例常发生在2岁以下儿童二、流行病学最显著的特点•突然暴发，迅速扩散，易传染。•造成不同程度的流行。•引起每年流行，流行具有季节性。•发病率高，人群普遍易感。病原学•流感病毒属于正粘病毒科，是单股、负链、分节段的RNA病毒•根据病毒核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型：•甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。•乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数据显示海豹也可被感染。•丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。•丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。7目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。NA(9亚型)HA(15亚型)RNAM2蛋白M1蛋白8传染源•流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。•感染后3～5小时即可复制排出病毒。•发病第24-48小时是病毒排出的高峰。•一般持续排毒3-6天婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周。•受感染动物也可成为传染源。9传播途径•流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。•接触被病毒污染的物品也可引起感染。•人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。近距离密切接触可发生有限传播。10易感人群•人群普遍易感。•较高比例的隐性传染。•控制难度大。•接种流感疫苗可有效预防相应亚型、毒株的流感病毒感染。•流感在我国的流行特点和季节性:流感在温带地区每年冬春季周而复始循环的季节性已有广泛研究。越来越多研究表明，热带地区尤其在亚洲，流感的季节性呈高度多样化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循环。临床表现•潜伏期•1-7天，多为2-4天。•多种流感样症状突发高热,体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战。多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咳嗽（常为干咳）。咽痛、流涕或鼻塞，颜面潮红，眼结膜充血。•部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于儿童乙型流感。与成人相比，儿•童流感的发病率和并发症发生率更高。•婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见，但如患流感易合并肺炎，常有脓毒症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等1.肺炎是流感最常见的并发症。流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征2.心脏损伤心肌炎、心包炎、严重出现心力衰竭。3.神经系统损伤脑膜炎、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、急性坏死性脑病、局灶性神经功能紊乱、吉兰-巴雷综合征。4.肌炎和横纹肌溶解主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等。5.脓毒性休克表现为高热、休克及多脏器功能障碍等并发症012345678天持续时间高危人群：•症状持续时间长•并发症的发生•原发病的加重普通人群症状的严重程度自愈性流感的预后14重症病例的高危人群•指患流感后可能出现病情较重，病死率较高人群•年龄5岁的儿童（2岁更易发生严重并发症）。•年龄≥65岁的老年人。•伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)。•肥胖者（体重指数大于30)。•妊娠期妇女。儿童发生流感重症、流感相关并发症的风险高•儿童因呼吸道保护屏障发育不完善，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。•儿童因季节性流感住院并发肺炎、中耳炎的比例达10-27%。0%5%10%15%20%25%30%中耳炎哮喘加重肺炎鼻窦炎癫痫发作•常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此感染后病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人。•其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。•流感和肺炎是65岁老年人第5位疾病死亡原因。流感对老年人群的影响流感对妊娠妇女的影响•中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。•可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。•发病2天内未进行抗病毒治疗者病死率明显增加。•诱发慢性呼吸系统疾病发作•20%-30%COPD急性发作与流感病毒诱发引起。•30%慢性支气管哮喘发作由流感病毒诱发引起。•诱发慢性心脏疾病发作•流感病毒诱发引起充血性心脏衰竭。•加重糖尿病病情•流感病毒可加重糖尿病病情，使糖尿病患者住院风险增加6倍。流感可加重原有疾病慢性疾病患者实验室检查白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。外周血淋巴细胞恢复不良者预后往往较差。流感确诊有赖于实验室诊断，检测方法包括病毒核酸检测、病毒分离培养、抗原检测和血清学检测。流感病毒病原学检测标本的来源主要有：鼻咽拭子、口咽拭子、气管吸引物、痰液、支气管肺泡灌洗液等1.外周血常规部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高20影像学检查•并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗•出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实•变，个别病例可见胸腔积液。•儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过•度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出•现气胸、纵隔气肿等征象。三、诊断•1.临床诊断病例：出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。•2.确定诊断病例：有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：•（1）流感病毒核酸检测阳性。•（2）流感病毒分离培养阳性。•（3）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。•除临床诊断病例和确诊病例外，要加强对流感样病例（ILI）的重视，尤其是有重症流感高危因素的人群21流感样病例急性起病（10天之内），发热（体温≥38℃）伴有咳嗽或咽痛之一缺乏其他实验室判断依据在流行季节一个单位或地区出现大量上呼吸道感染病人医院门、急诊上呼吸道感染病人明显增加或CDC报告实验室病毒培养媒体报道*流行病学史？流行病学史不等于CDC报告或实验室病毒培养23重症病例1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛。2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀。3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。5.合并肺炎。6.原有基础疾病明显加重。24危重病例1.呼吸衰竭2.急性坏死性脑病。3.脓毒性休克。4.多脏器功能不全。5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。25鉴别诊断•普通感冒。•其他类型上呼吸道感染。•其他下呼吸道感染。流感和普通感冒的主要区别流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等流感病原学检测阳性阴性传染性强弱发病的季节性有明显季节性(我国北方为11月至次年3月多发)季节性不明显发热程度多高热（39-40°C），可伴寒颤不发热或轻、中度热,无寒颤发热持续时间3-5天1-2天全身症状重，头痛、全身肌肉痠痛、乏力轻或无病程5-10天5-7天并发症可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎少见26•一、基本原则•（1）对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。•（2）住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：•①妊娠中晚期及围产期妇女。•②基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、•慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。•③符合重症或危重流感诊断标准。•④伴有器官功能障碍。•（3）非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，•多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。三、流感的治疗原则（4）流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。（5）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。（6）儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂28对症治疗•高热者可进行物理降温，或应用解热药物。•咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。•根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。29抗病毒治疗•重症高危人群及重症患者，应尽早（发病48h内）抗病毒治疗，不必等待病毒检测结果。•发病2天内应用抗病毒药物=唯一保护因素。•发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗病毒治疗。•重症或危重症病例剂量加倍，疗程延长。•无重症高危因素的患者，发病时间不足48h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗-------（1）抗流感病毒治疗时机扎那米韦适用于于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。抗病毒治疗-------（2）抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。奥司他韦（胶囊/颗粒）：成人剂量每次75mg，每日2次。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。疗程5天，重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。对于1岁以下儿童的奥司他韦剂量，国内奥司他韦的说明书中未作说明。但美国FDA已批准奥司他韦用于2周龄以上的新生儿和婴儿。美国儿科学会《2018-2019儿童流感预防和控制推荐意见》及我国《儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）》的推荐剂量为：9~11月龄儿童为每次3.5mg/kg，2/日；0~8月龄为3.0mg/kg，2/日