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学习目标•技能：1．能对异常分娩病人进行整体化护理•2．能对异常分娩进行健康指导•知识：1.熟悉产力.产道.胎位异常的护理•2.掌握剖宫产.会阴侧切术病人的护理•素质：具有认真勤奋的学习态度，严谨求实的实验操作作风，在整个过程中体现对患者的关爱重点、难点•重点：产力异常的处理及护理•剖宫产的护理•难点：不谐调性宫缩乏力的识别教学环节•1.情景引出任务•2.护生讨论、分析、发言•3.教师点拨•4.学生练习任务•5.师生共同小节及评价•6.布置下一任务介绍病案---引出任务孕妇30岁，孕3产0,孕40周待产。临产后产妇精神紧张，进食差。产科检查：宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但宫缩强度弱，30s/5-10min，临产17h，宫口开大3cm，无头盆不称，胎心140次/min。问:提出2个主要的护理诊断为该孕妇制定相应的护理措施学生训练任务•学生代表练习对患者指导•同学补充发言（举手、推荐、点将）教师点拨知识•产力异常类型•宫缩乏力•宫缩过强影响分娩的四大因素：•产力•产道•胎儿•精神心理因素定义•在分娩过程中,产力、产道、胎儿及精神心里因素,其中任何一个因素或一个以上因素发生异常,或这些因素间不能相互适应,使分娩过程受阻,称为异常分娩,又称难产.处理不当处理得当顺产难产母婴平安处理得当处理不当危及母婴一.产力异常二.产道异常三.胎位异常四.过度焦虑及恐惧一、产力异常在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩异常,简称产力异常。包括子宫收缩乏力和子宫收缩过强.（一）、子宫收缩乏力1.病因头盆不称或胎位异常子宫因素精神因素内分泌失调药物影响2.临床表现•分为两种:•协调性子宫收缩乏力•不协调性子宫收缩乏力•也可分为原发性和继发性(1).协调性子宫收缩乏力(低张性子宫收缩乏力)表现为子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续短、间歇长且不规律。体征：宫缩高峰时，子宫体不隆起,手指压宫底部出现凹陷.包括原发性子宫收缩乏力和继发性子宫收缩乏力.(2).不协调性子宫收缩乏力表现为表现为子宫收缩的极性倒置，宫缩不是起自两侧子宫角、宫缩的兴奋点来自子宫的一处或多处，节律不协调.。体征：宫缩时，宫底部不强，而是中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，表现为子宫收缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，先露下降，属无效宫缩(3).产程曲线延长潜伏期延长(≥16h)活跃期延长(≥8h)第二产程延长(≥2/1h)规律宫缩--宫口宫口3cm—开全宫口开全---胎儿娩出开3cm进入活跃期后第二产程达1h胎头下降无进展宫口不再扩张达2小时活跃期停滞第二产程停滞滞产:总产程超过24小时(4).对母儿的影响产妇：脱水、酸中毒、生殖道感染、产后出血、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘。胎儿：增加手术产机会、胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息。3.处理原则(1).协调性宫缩乏力查清原因，排除头盆不称及胎儿异常.第一产程：1).一般处理:消除紧张，静脉滴注营养能量，休息2).加强宫缩：人工破膜静滴缩宫素：用于胎心好，胎心正常，头盆相称者第二产程：加强宫缩,会阴侧切----助产第三产程：加强宫缩,前肩娩出时肌注缩宫素.预防感染(2).不协调性宫缩乏力首先查找原因头盆不称或胎儿窘迫，及时行剖宫产原则：调节子宫收缩，恢复规律的宫缩.给予镇静剂:度冷丁，吗啡,让产妇充分休息.规律性宫缩分娩继续用镇静剂休息后协调性子宫收缩乏力加强宫缩在子宫收缩恢复为协调性前禁用缩宫素4.护理评估(1)．病史询问产前检查情况，了解有无妊娠合并症，有无滞产史及使用镇静药或止痛药的情况(2)．身体评估1）产力方面：评估子宫收缩的节律性、极性。以及宫口开大与先露下降的情况。2）胎儿方面：评估胎儿的胎产式、胎先露、胎方位及胎儿的大小。3）产道方面：肛查或阴道检查，了解宫颈容受和扩张情况及尾骨活动度，了解是否存在骨盆狭窄情况(3)．社会心理评估5.护理诊断(1)．疼痛：与宫缩过强、不协调性子宫收缩有关(2)．有感染的危险：与产程延长、胎膜破裂时间长及多次阴道检查有关(3)．疲乏：与产程延长、孕妇体力消耗有关(4)．有母儿受伤危险：与产程延长有关6.护理措施(1)．预防异常分娩的发生.(2)．提供减轻疼痛的支持性措施(3)．提供心理支持、信息支持，减少焦虑(4)．加强产时监护：观察宫缩,产妇生命体征及胎心率变化,及时发现异常分娩.(5)．催产素的使用注意点：浓度与滴速：催产素2.5加入5%的葡萄糖500ml静滴，从4—5滴/分开始观察：每隔15分钟观察一次宫缩、胎心、血压和脉搏并记录。调节：调节催产素的滴速至子宫收缩持续达40—60秒，间隔2—3分钟，宫腔内压力达50-60mmhg,但催产素的滴速不能超过40滴/分。(6)、不协调性子宫收缩乏力的护理：按医嘱给与杜冷丁或吗啡肌肉注射，帮助产妇减轻疼痛。稳定情绪，无效者行剖宫产。(7)．对产程延长的产妇特别留意有无感染的征兆.二、子宫收缩过强协调性子宫收缩过强不协调性子宫收缩过强(一)、临床表现•1.协调性子宫收缩过强•特点：节律性，对称性，极性正常,仅子宫收缩力过强、过频.•产道无阻力急产•协调性子宫收缩过强•头盆不称子宫破裂•急产:总产程不足3小时2.不协调性子宫收缩过强•(1)、强直性子宫收缩•特点:宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩.•产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。•胎位、胎心不清.(2)、子宫痉挛性狭窄环子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄,持续不放松.•狭窄环可发生在宫颈宫体的任何部位.•孕妇持续性腹痛,烦躁.•产程进展慢,阴道检查可触及狭窄环.（二）、对母儿的影响•急产•子宫破裂•胎儿窘迫（三）、处理原则•1.协调性子宫收缩过强•(1).有急产史者,提前住院待产.提前作好接产准备并作好抢救新生儿窒息准备•(2).已发生产程进展过速者,瞩其哈气,迅速做好接生准备.切忌阻爱产程进展.•(3).急产发生后,积极预防新生儿颅内出血,及时缝合软产道裂伤并预防感染.•(4).如有头盆不称者,尽早剖宫产.•(二)不协调性子宫收缩过强•1.强直性子宫收缩•给予宫缩抑制剂无头盆不称分娩继续(硫酸镁)规律性宫缩•有头盆不称剖宫产•2.子宫痉挛性狭窄环•寻找原因,积极纠正•给予镇静剂一般可消除.•若为缓解或胎儿窘迫,应剖宫产.小节原发性协调性（低张性）乏力继发性不协调性（高张性）产力异常急产（无阻力时）协调性病理缩复环（有阻力时）过强强直性子宫收缩不协调性子宫痉挛性狭窄环反复练习、强化任务•方法：随机抽查学生•教师修正•再进行指导设置情景----引出任务•情景:一位妊娠28周的女性来医院就诊,检查发现胎位是臀位.你作为接诊护士请根据已有的医学知识向她介绍有关臀位的处理以及相应的健康指导..学生练习任务•分小组讨论后练习对孕妇指导•同学补充发言（举手、推荐、点将）教师点拨知识•产道异常：骨产道异常、软产道异常•胎位异常:如持续性枕横位、臀位等二、产道异常•骨产道异常:常见•软产道异常（一）.骨产道异常•定义:骨盆经线过短或形态异常,致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度,阻碍胎先露部下降,影响产程顺利进展.1.狭窄骨盆的分类•(1)．骨盆入口平面狭窄：常见于扁平骨盆•入口平面成横扁圆形•(2)．中骨盆及骨盆出口平面狭窄：常见于漏斗骨盆(入口平面正常,中骨盆和骨盆出口平面均狭窄)•(3)．骨盆三个平面均狭窄：见于均小骨盆•骨盆外形正常,但三个平面均狭窄,每个平面经线均比正常值小于2cm甚至更多.•多见于身材矮小,体形均匀的女性.(4).畸形骨盆:骨盆失去正常形态2.处理原则(1)．骨盆入口平面狭窄：明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）:骶耻外经≤16cm,骨盆入口前后径≤8cm.不能经阴分娩,应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）:骶耻外经16.5-17.5cm,骨盆入口前后径≤8.5-9.5cm,估计胎儿体重3000g,可在严密监护下试产。(2)．中骨盆平面狭窄：如宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。如胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。(3)．骨盆三个平面均狭窄（均小骨盆）：如估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。如胎儿较大，有绝对性头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。•(4).畸形骨盆:多行剖宫产术.3.护理评估(1).病史评估(2).身体评估1).一般检查：身高,体形,步态有无畸形等2).腹部检查腹部形态：注意先露与骨盆关系胎位异常入口狭窄—头盆不称中骨盆狭窄—内旋转—枕横(面)位3).估计头盆关系孕妇排空膀胱，仰卧，二腿伸直，检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。•4).骨盆测量•骨盆外测量•骨盆内测量低于耻可以(-)骨入胎头同一平面联可疑跨耻征(+)合盆高于平不可以(+)面三、胎位异常•臀先露•最常见的胎位异常•（一）、临床分类•1单臀先露或腿直臀先露•2完全臀先露或混合臀先露•3不完全臀先露（二）临床表现•1.孕妇常感肋下有圆而硬的胎头•2.腹部检查•子宫纵椭圆形,纵产式,宫底部可触到胎头•3.肛门检查•肛查时可触及胎臀或胎足.（三）、对母儿的影响•脐带脱垂受压胎儿窘迫•胎膜早破•产程延长产褥感染•产后出血•强行牵拉宫颈子宫下端撕裂•胎儿受损（四）、处理原则•1妊娠期(30周后)•（1）胸膝卧位•（2）激光照射或艾灸至阴穴•2.分娩期•（1）择期剖宫产的指征•（2）决定经阴道分娩的处理1）第一产程少活动,侧卧位,堵外阴听胎心•2)第二产程•会阴侧切术+臀位助产术•脐部娩出后,应在2-3分钟娩出胎头,最长不能超过8分钟.•3)第三产程•肌注缩宫素,防止产后出血•检查软产道,及时缝合•抗生素预防感染反复练习、强化任务•方法：随机抽查学生•教师修正•再进行指导提出问题----引出任务•问题：•剖宫产术后需要提供哪些护理措施，哪一位同学来回答这个问题？学生练习任务分小组讨论后由学生代表回答教师点拨知识剖宫产术的术前准备和术后护理剖宫产病人的护理•适应症•产道异常或头盆不称•产力异常经处理无效者•胎位异常或胎儿发育异常•妊娠并发症或合并症不宜经阴分娩者•瘢痕子宫护理措施•知识宣教，心理护理•术前准备准备宫缩剂、新生儿用品及抢救用品•观察生命体征，•术前导尿，测宫缩，听胎心，备皮•密切观测生命体征，协助胎儿娩出•术中配合配合新生儿的抢救及护理•半卧位，早活动，6小时后流质饮食•及时镇痛，观察伤口情况•术后护理指导母乳喂养•术后严格避孕2年布置新任务预习产后出血！