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氟比洛芬酯凝胶贴膏病例讨论浙江大学附属第一医院疼痛科彭志友病例•患者女性，75岁，既往体健，因“右膝无力，疼痛1年”就诊•自述夜间卧床后感双膝痛明显，白天疼痛不明显，平时行走时右膝感疼痛明显，步态缓慢，近1年饮食差，睡眠需服用安定可入睡，诊断为“膝退行性骨关节炎”•既往慢性肾病，肾功能不全，肌酐205mmol/l•经过中频以及一些西医治疗仪器治疗，可稍微缓解，但以上症状反复。•查体叫右下肢萎缩，右膝内侧压痛，右下肢肌力4-5级，左下肢正常。辅助检查：磁共振右膝早期退行性改变。NRS4-5分•关节软骨破坏•软骨下骨硬化•关节边缘骨质增生（骨刺）•滑膜增生、关节囊挛缩•韧带松弛或挛缩•肌肉萎缩无力骨关节炎是如何发生的？膝关节OA是全球老年致残的首因•手、膝、髋关节为常见OA部位2•膝关节OA是全球老年致残的首因•60岁以上人群，9.6%男性和18%女性存在症状性OA11.DuartePereira,etal.ActaMedPort.2015;28(1):99-106.2.WoolfAD,PflegerB.Burdenofmajormusculoskeletalconditions.[J].BulletinoftheWorldHealthOrganization,2003,81(9):646-656.手关节2-77.1%膝关节6.3-68.4%髋关节0.9-23%49.6%18%OA的严重危害——5D5D危害11.谢道奋，郭建荣.2007年浙江省医学会麻醉学术年会234-235.2.中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2007;27(10):793-796.3.SciRep.2016Dec22;6:39672.4.《中国骨质疏松杂志》2004年2月第10卷第1期7-22小结骨关节炎(OA)是引起慢性疼痛的主要疾病，已经受到广泛重视OA随年龄增长而高发，75岁以上人群可高达80％OA的严重危害包括“5D”：疼痛、致残、死亡、经济损失、药物副作用OA治疗方法MitchellHL,HurleyMV.BMCMusculoskeletDisord.2008;9:123.前期疼痛常与活动相关，早期治疗以药物和物理治疗为主后期疼痛为持续性，且由于剧烈疼痛及严重功能障碍常采用关节置换手术治疗教育与自我管理锻炼与减重辅助装置其他补充治疗手术干预非药物管理1对乙酰氨基酚外用NSAIDs和口服NSAIDs；其他药物如曲马多、辣椒素等髋、膝关节OA难治性疼痛：阿片类、度洛西汀药物管理27骨关节炎的治疗目的是减轻和或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。教育、理疗、降低体重、锻炼、辅助装置外用NSAIDs口服NSAIDs关节腔注射手术OA的治疗原则NSAIDs为骨关节炎疼痛最常用的治疗方法MitchellHL,HurleyMV.BMCMusculoskeletDisord.2008;9:123.34316951393524180100200300400理疗手术未治疗针灸整骨止痛剂或NSAIDs类固醇注射患者数英国一项针对415位慢性膝痛患者的问卷调查OA患者多为中老年人，常合并胃肠道、心脑肾危险因素序号上消化道不良反应高危患者心脑肾不良反应高危患者1高龄（年龄65岁）高龄（年龄65岁）2长期应用脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）3口服糖皮质激素心血管病史4上消化道溃疡、出血病史肾脏病史5使用抗凝药同时使用血管紧张互转换酶抑制剂及利尿剂6酗酒史冠脉搭桥术围手术期禁用NSAIDsNSAIDs治疗危险因素的评估OA患者中老年人占绝大多数，这一人群：•血压、血脂异常需要服用降压药与抗凝药的比例非常高•同时，OA属于慢性疾病，往往需要长期用药中华学会骨科学分会,中华骨科杂志,2008;28(1)：79-81.口服给药是造成NSAIDs不良反应的最主要给药途径王利敏,等.中国伤残医学.2016;24(7):181-182.•100例2012年3月~2014年3月期间使用非甾体抗炎药治疗发生不良反应的患者。不良反应在不同给药途径中的分布情况82%因口服NSAIDs的不良反应使其使用受限•间歇性或持续/长疗程口服NSAIDsESCEO指南中OA药物管理——以症状性KOA为例•胃肠道风险限制了非选择性NSAIDs口服使用•心血管风险限制了非选择性、选择性COX-2NSAIDs口服使用胃肠道风险一般非选择性NSAIDs+PPI选择性COX-2NSAID，考虑PPI胃肠道风险增加（包括使用低剂量阿司匹林）选择性COX-2NSAID+PPI避免非选择性NSAID心血管风险增加萘普生如果服用低剂量阿司匹林，需避免高剂量双氯酚酸与布洛芬谨慎其他非选择NSAIDs避免COX-2选择性NSAIDs肾脏风险增加（肾小球率过滤＜30cc/min）避免使用NSAIDs12BruyèreO,etal.SeminArthritisRheum.2016Feb;45(4Suppl):S3-11.从根本上解决，开发新化合物肠溶片前体药选择半衰期短的药物改变给药途径餐后服药直立位服药合用其他药物，如PPI选择外用NSAIDs氟比洛芬凝胶贴膏甄细娥等.中国药房，2013，24（10）：935-938.NSAIDs药物应实现疗效与安全性兼顾13外用NSAIDs——指南推荐骨骼肌肉局部疼痛治疗的一线用药1.HochbergMC,etal.ArthritisCare&Research.2012;64(4):465-474.2.JevsevarDS.JAmAcadOrthopSurg.2013;21(9):571-576.3.OSTEOARTHRITIS.Nationalclinicalguidelineforcareandmanagementinadults,2014.4.McAlindonTEetal.OsteoarthritisCartilage.2014;22(3):363-388.指南外用推荐美国风湿病学会2(ACR)2012•膝手关节炎：外用NSAIDs可以作为起始药物治疗•75岁老年膝手关节炎患者应选外用NSAIDs，而不是口服NSAIDs美国骨科协会3（AAOS）2013•膝关节炎：强烈推荐口服/外用NSAIDs作为首选药物治疗英国国家临床规范研究院4(NICE)2014•膝手关节炎：外用NSAIDs首选治疗，先于口服NSAIDs，COX-2抑制剂和阿片类药物国际骨关节炎研究协会5(OARSI)2014•膝关节炎(存在或不存在合并症)：推荐外用NSAIDs小结NSAIDs为骨关节炎疼痛最常用的治疗方法，口服剂型存在诸多不足之处外用NSAIDs疼痛缓解起效更快、疗效与口服剂型相当、减少不良反应国内外相关指南/共识一致推荐外用NSAIDs治疗骨关节炎处理•冲击波治疗+氟比洛芬酯凝胶贴膏•疼痛缓解70%，行走时轻度疼痛，睡眠安稳。2020/12/2