静脉输液治疗质量管理

静脉输液治疗质量管理妇科刘欢2013-1-4输液治疗工作内容治疗方案评估病人状况评估穿刺部位选择穿刺工具选择正确准备穿刺部位正确应用输液工具静脉通路的护理维护及管理静脉输液治疗质量管理1.输液途径及工具分类2.血管通道的评估及选择3.应用A-C-L导管维护4.穿刺部位的护理和维护5.输液微粒防范根据导管置入的血管类型：外周静脉导管中心静脉导管根据导管长度：短导管:7.5cm中等长度导管：7.5~20cm长导管：20cm头皮钢针2-4Hours留置针72Hours中等长度导管2-4WeeksPICC1YearCVC2-4Weeks输液港1-5Year头皮钢针！输液途径及工具分类静脉输液治疗质量管理1.输液途径及工具分类2.血管通道的评估及选择3.应用A-C-L导管维护4.穿刺部位的护理和维护5.输液微粒防范血管通路规划从静脉治疗伊始，就应该为病人制定一个完善的血管通路规划来满足他的治疗需求。并且这个规划应当随着病人的治疗进展定期的进行再评估和进行必要的调整。选择血管通道评估内容病人疗程病情药物.血管状况.经济状况.治疗地点.生活方式.治疗持续时间.用药方式.诊断.复杂的治疗.疾病的进展趋势.PH值.渗透压.腐蚀性.刺激性合理选择输液工具的原则穿刺工具的种类穿刺导管的材料穿刺导管的型号目的：考虑穿刺后并发症，使插管时较小的血管创伤；保证充分的血液稀释。INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。药物的评估PH值＊正常人血液的PH值=7.35-7.45＊PH在6-8之间为中性液体，对血管内膜刺激性最小＊PH＞9为碱性，PH＜4为酸性＊临床常见：化疗药、多巴胺、钾制剂、钙制剂细胞接触PH4液体时10分钟后死亡细胞接触PH小于2.3大于11的液体时很快死亡高刺激性、发疱性药物也应选用中心静脉器材输液药物及溶媒的pH值葡萄糖3.2~5.55%GNS3.5~5.5NS4.5~7.0复方氯化钠4.5~7.0含Ca2+乳酸林格6.0~7.0含Ca2+灭菌注射用水5.0~7.0含Ca2+碳酸氢钠注射液7.5—8.5钾4.0环丙沙星3.3---4.6多巴胺2.5---4.5渗透压是描述溶液中颗粒的数量渗透压影响血管壁细胞水分子的移动血浆渗透压为240-340mOsm/L低渗溶液240mOsm/L高渗溶液340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇所有高渗药物都应使用中心静脉器材完成输液渗透压与静脉炎的关系渗透压与细胞体积低渗Hypotonic等渗Isotonic高渗Hypertonic渗透压越高，对静脉刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险400mOsm/L研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值渗透压临床常用药物的渗透压药物渗透压环磷酰胺352长春新碱6105-FU650氨基酸800甘露醇10985%碳酸氢钠1190低分子右旋糖酐200050%葡萄糖2526导管的选择–外周导管护士应该根据治疗方案、治疗时间的长度（通常为少于1周的治疗）、可用的外周血管通路置管的位置、诊断、装置的已知并发症和置管人员地经验来选择外周静脉-短导管；不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗，肠胃外营养，PH值小于5或者大于9的补液、渗透压超过600mOsm/L的液体。输注化疗药物禁止运用钢针注射头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药！导管的选择–中等长度导管对预期持续1-4周的治疗，护士应该考虑选择外周静脉-中长导管；中长导管可以用于补水、静脉输液、疼痛药物和一些抗生素的静脉给药；不适宜应用中长导管的治疗包括：持续腐蚀性药物治疗；肠胃外的营养；PH值小于5或者大于9的液体或药物；渗透压超过600mOsm/L的药物；导管的选择–中心静脉导管使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续或者间歇的静脉输液给药（如抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素、以及许多PH值小于5或者大于9的液体或药物，以及渗透压超600mOsm/L的液体或药物）；中心静脉导管的末端应该终止在中心血管系统中，如上腔静脉或下腔静脉。透析用导管的末端应该位于右心房；穿刺部位的选择穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：患者身体状况、年龄、诊断和并发症；置管部位血管的条件；穿刺部位周围的情况；预期穿刺部位皮肤的条件；静脉穿刺和置管史；输液治疗的类型、持续时间患者的意愿穿刺部位的选择–外周导管穿刺部位的选择应通常从上肢远端的血管开始；穿刺部位的选择应通常从非惯用手臂开始；穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手指成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面；要避开距离手部大约4-5英寸的侧表面，避免产生疼痛和对桡神经的损害。对于儿童患者，首先考虑的血管位于手部、前臂、肘前，腋以下的上臂；对于幼儿和学步期小儿若无可用静脉，可以考虑头皮、足部和手指的血管。穿刺部位的选择–中心静脉导管CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉；PICC置入的穿刺部位选择：可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。对于新生儿和儿童患者，其它可选择的部位还包括：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉穿刺部位的选择应该避开触诊疼痛区域选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢治疗考虑因素外周静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/L渗透压的极端600mOsm/L600mOsm/L正常PH值〉5或〈9PH值的极限〈10%葡萄糖〉10%葡萄糖非刺激性刺激性药物非发泡剂发泡剂注：静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺静脉穿刺工具的合理选择配置疗程静脉状况医院输液家庭护理输液工具输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP210%GSPPN4weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks2weeks1Year10days600mOsm/L刺激药物化疗药物400-600mOsm/L400mOsm/L⒈治疗方案⒉算渗透压值,查药物手册⒊若多组药物参考最大值123264273725222412weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置针⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等长度Midline⒈确定疗程⒉若不确定估计最长疗程⒈评估静脉⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈综合病人目前或潜在的输液状况⒉根据以上排列顺序选择危险性小、经济有效的输液工具⒊根据右侧“评估准则”确定输液工具只用于头静脉⒊隧道式Tunneled临床评估1.穿刺危险性评估锁骨下颈内CCVATunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估多腔导管单腔导管CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔家庭病房病人条件、人员配置、支持等费用导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用静脉输液治疗质量管理1.输液途径及工具分类2.血管通道的评估及选择3.应用A-C-L导管维护4.穿刺部位的护理和维护5.输液微粒防范导管选择及维护不当所造成的危害是巨大的A-C-L导管维护标准是减少导管留置相关并发症的最佳实践方案PeripherallyInsertedCentralCatheter--GroshongPICC婴儿头部脂肪乳液外渗新生儿左脚外渗引发的肌肉坏死A-Assess导管功能评估C-Clear冲管L-Lock封管导管维护最佳实践标准：ACL流程可有效预防输液相关并发症A-Assessthefunctionofthecatheter导管功能评估（抽回血）导管穿刺期间导管留置期间C-Clear冲管L–Lock封管A-C-L流程抽回血--每次输液治疗前穿刺期间-评估导管是否已被恰当放置留置期间-评估导管是否通畅及导管功能抽回血困难？无回血--导管功能部分或全部丧失观察输液速度冲、封管是否困难Assess--导管功能评估A-Assess导管功能评估C-Clear冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管L–Lock封管A-C-L导管维护最佳实践标准美国INS指南维持通畅避免药物间反应药物间存在配伍禁忌药物沉淀在导管内形成堵塞输液期间、输液结束后冲管C--冲管的目的保持导管通畅规避药物配伍禁忌正压、脉冲式冲管—涡流形成---最佳冲洗导管效果C--冲管的方法静脉推注—层流脉冲式冲管--湍流并发症导管堵塞血液凝结药物沉积CRBSI机械阀TPN/输血未充分、规范冲管的后果A-Assess导管功能评估C-Clear冲管L-Lock封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。A-C-L导管维护最佳实践标准通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导管内充满封管液，无药液或血液残留保持导管性能良好—功能、通畅封管方法--正压封管针尖斜面保留在肝素帽内，当推注封管液剩余0.5ml时，边推液边拔针头，推液速度大于拔针速度。正压封管--无小夹子+肝素帽推封管液至剩余0.5ml—--靠近穿刺点夹闭小夹子---分离注射器或冲洗器正压封管--小夹子+无压输液接头推封管液至剩余0.5ml—分离注射器或冲洗器--靠近穿刺点夹闭小夹子。正压封管--小夹子+正压输液接头患者安全问题–预防气体栓塞维持导管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等夹闭导管夹的意义--小夹子或拇指夹无论应用一腔或多腔均需每腔进行维护不仅仅是导管维护流程识别、判断、甚至处理导管留置相关并发症护士人人需要掌握重PICC、CVC、Port，轻留置针大部分医院，留置针的应用仍占主导地位临床一线护士能完整复述ACL流程者所占比重不理想临床实际--导管维护主体流程：C-L或L导管留置常见并发症•常见并发症–感染性（CRBSI）–非感染性（静脉炎，渗出/组织坏死，堵管）CRBSI定义留置有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。感染性导管并发症---CRBSI外因可以规避或控制内因部分可以规避或控制外在因素导管相关因素：材质、附加装置、留置时间操作相关因素：穿刺部位、无菌操作规范、置管熟练程度其他因素：消毒液污染等内在因素年龄免疫功能：导管感染与免疫功能呈负相关其他部位感染经血流移行医生的内因：依法、规范行医！造成CRBSI的污染源病人皮肤医务人员的手导管输液接口污染（长期留置导管）穿刺部位污染（短期留置导管）其他位置的感染：疖、痈等输注液体污染非感染性--输液并发症化学性静脉炎原因：药物及溶液的刺激相关因素：1.PH值:4.1or82.渗透压:600mosm/L3.血液稀释不充足*输液速度过快*小静脉VS粗导管4.留置时间长5.异物带入--消毒剂、滑石粉等6.刺激性药物输注后没有进行充分冲管渗出/坏死原因：药物进入血管外所致相关因素：1.钢质穿刺针/导管材料过硬-刺破血管