病人心理与医患关系

病人心理与医患关系中南大学湘雅二院医学心理学研究中心肖晶了解什么样的人得了病比了解一个人得了什么病更为重要——希波克拉底一、基本概念病人（patient）：因疾病或病感而寻求医疗帮助的人。或者说：有躯体或心理上偏离正常，被本人或他人所察觉，到医院求医的人。病人心理：指个体在生病或产生病感以后伴随着诊断和治疗过程中所发生的一些心理反应或心理变化。不是所有的病人都同时存在病感和疾病病人类型范例有疾病而无病感癌症早期无症状时有病感无疾病疑病症的病人疾病与病感同时存在临床上大多数就诊的病人无病感也无疾病体检、正常分娩疾病（disease）：是一种影响人体器官和组织的生物学过程，它以结构的、功能的和生化变化为特征，以体征和症状的形式表现出来，可以用科学的手段验证，但不一定有主观痛苦感。病感（illness）：是一种有病的主观体验，以症状的形式表现出来，但不能直接加以验证。它包括躯体的和心理的体验（焦虑症、疑病症等），通常是人们求医的原因。基本概念角色（role）:人们期待参与社会交往的个体所表现的行为模式，享受某种特征性的权力，承担一定的义务。一个人所扮演的社会角色的总和。社会角色（socialrole）是与人的社会地位、身份相一致的一套权利、义务和行为模式（学生、老师、父母、领导等）二、病人角色角色（role）:人们期待参与社会交往的个体所表现的行为模式，享受某种特征性的权力，承担一定的义务。一个人所扮演的社会角色的总和。社会角色（socialrole）：指与人的社会地位、身份相一致的一整套权利、义务和行为模式。社会心理学认为每个人在社会中都扮演不同角色，一个人就是所扮演的各种社会角色的总和。角色期待：人们对占有特定位置的人的行为所持有的期望。担当某一角色的人应该符合他人和群体对该角色的期待，否则就会被认为是不合适、不恰当的。角色适应：一个人在所扮演的多种角色中能随角色的变化调整行为，符合角色要求，就是角色适应，反之就会出现角色冲突，应及时进行心理调节。角色互相转换（roleexchange）：医师角色与病人角色，父母与儿女，学生与老师等角色冲突(roleconflict):角色转换过程中，如果角色的变化改变行为不符合角色要求时。（1）期望与角色要求发生矛盾时出现自我角色冲突，（拙于表达善于操作的人担任教师）（2）身兼多种角色，不同角色要求之间矛盾。（忠孝不能两全）（3）不同的人对同一社会角色的角色期待不同的矛盾冲突。（上、下级要求不同）病人角色：被期待为应当按照医务人员的吩咐行事，接受治疗，可以暂时减少或停止所负担的工作（家庭、社会），有特殊的权力和义务。病人角色应包括（1）有生理或心理的异常或出现有医学意义的阳性体征（2）应得到社会承认，确认为疾病状态（3）有特殊的权利义务和行为模式病人角色（权力和义务）权利：免除通常承担的社会责任患者不必为其疾病负责义务：有使自己尽可能快地好转的动机必须寻求技术上使自己复原的帮助必须与医务人员合作如果能恢复健康，就必须愿意重新担负起非病人的社会责任看病前取得病人身份后进入病人角色意味着出现以下四个方面的改变脱离原有社会角色，既免除原有的社会责任或义务，又失去原有的社会权利改变原有的生活环境和人际关系要重新学会病人角色所应具备的行为模式，如休息、就诊、接受检查、治疗等疾病康复时由病人角色转变为健康人的角色不能适应病人角色的常见表现角色行为冲突角色行为缺如角色行为减退角色行为强化病人角色恐惧三、病人的心理需要病人和正常人一样有各种各样的需要，但作为一个特殊群体，病人在满足需要的重要性与迫切性上与正常人不同。而且，同一个病人在疾病的不同阶段，需要的重点也不相同（动态变化）。不同层次的心理需要(马斯洛)自我实现的需要尊重的需要爱和归属的需要安全需要生理需要基本需要心理需要安全的需要怕死，不能康复；不安全感来源：病情，医院环境获得安全的方式：1否认：怀疑、不接受诊断2寻找信息:询问（诊、治）、观察（查房时间、次数、行为表情、言语等）、比较等（周围病人），了解医师的水平3送礼：确保治疗安全尊重的需要希望在医疗过程中被认识、被理解、被尊重弱者自尊心容易受到伤害，（称呼）对言行敏感，（女病人、老年病人）爱与归属的需要:①希望得到医护人员的关爱、重视注重表面形式：就诊、查房时间，查房次数，抢救形式（气氛）（医疗纠纷）②希望被病友接纳③希望得到亲友、同事、领导的看望、关心、帮助或照料病人的一般心理变化一、情绪变化焦虑（anxiety）：一种担心发生威胁自身安全和其它不良后果的事情发生时的心境。病人的心理反应焦虑一个人感受到威胁时而所产生的情绪体验。焦虑的生理基础是交感神经系统兴奋，可表现出心慌、出汗及呼吸加速。产生焦虑的原因1）患病本身就容易形成不良心境，让人心烦意乱，而出现焦虑。2）对疾病的担心，对病因、转归、预后不明确。3）对有威胁性的特殊检查怀疑其可靠性和安全性，对于治疗手段的必要性不理解，常引起强烈的焦虑。4）手术所致的焦虑5）医院陌生环境或监护室的紧张氛围恐惧（phobia）：一种逃避的情绪反应，人人都有恐惧的东西。一定程度的焦虑与恐惧是正常的，对疾病的康复也有利，但过度的焦虑与恐惧对病人的身心以及医患关系都有很大损害。愤怒：多发生于一个人在追求目标的过程中受到阻碍和挫折时。抑郁：一组复杂的情绪，包括：①消极心境②消极的自我概念与评价③躯体症状④社会活动水平下降孤独感患病使人离开熟悉环境，在医院的陌生环境中接触陌生的人，这本身就使病人产生孤独感被动依赖心理一旦进入病人角色，部分病人变提顺从、被动、依赖、自我中心、情绪脆弱和行为退化甚至带有幼稚色彩，希望获得家庭和社会的支持和关心、照顾和探望。主观感觉异常对躯体的感受性提高时间、空间及知觉异常病人常见的心理问题及干预情绪方面的问题及干预对策应该了解导致病人恐惧、焦虑的认知因素，采取解释、支持等心理方法或必要时辅以药物治疗。还可根据病人的特点给予一定的心理准备。有针对性地给病人更多的关于疾病、诊治的解释、开导，增强治疗信息，尽量安排其参加各种力所能及的活动、转移其注意力。对于有孤独感的病人，主要是熟悉环境，尽可能提供人际交往的条件。二、认知功能的变化感知觉异常记忆力及思维能力下降意志变化三、人格改变依赖性增加自我概念的改变除脑器质性疾病外，一般来说人格的改变是暂时的求医行为与遵医行为一、求医行为1.概念人发觉症状后指向健康的活动，一般是向医疗机构或医务人员求助的行为，有主动求医、被动求医及强制求医三种类型。2.影响求医行为的因素动机对疾病的认知与评价经济因素求医条件心理因素社会文化因素认知方面的心理问题及干预对策由于病人的年龄、社会经历、文化水平等不同，使得病人在面对疾病的时候，都可能会对疾病的性质、严重程度及后果等产生不符合实际情况的认识。对于这方面的问题，给病人以适当的解释，使病人了解所患疾病的原因、性质及预后，了解诊治过程中的一些问题，面对现实，适应医疗环境，进入病人角色，有利于病人康复。病人常见的心理问题及干预病人的行为问题与干预原则在病人身上表现最突出的有不遵医行为和被动依赖行为。如何对病人的不遵医行为进行干预，首先要考虑哪些因素影响了病人的不遵医行为。通过分析各种影响因素，医生可做的是：通过表现自己良好的医德医风及高超的医疗服务水平，取得病人的充分信任与尊重；注意鼓励病人主动参与治疗、纠正病人对检查及防治措施的错误认识，简化治疗方案与程序，避免同时开过多药物或提出过多要求，要耐心解释。病人常见的心理问题及干预病人的行为问题与干预原则如何对病人的过度依赖进行干预，要求作为医护人员应适当转换医患模式，即改变对待患者的策略而促使病人主动行动。医护人员还应注意帮助病人克服个性方面的不利因素，如过分自我中心、自卑等。并且同特定病人的医患关系不是固定不变的，随着病情的变化由一种模式向另一种模式转变。二、遵医行为1.概念病人为了预防、治疗疾病而与医嘱保持一致的行为，即病人的依从性。不遵医行为不仅会降低疗效，而且可能损害健康。2.引起不遵医行为的原因医患关系不良病人不能很好理解或记住医嘱治疗效果不佳病人缺乏医药知识，对其后果认识不足以往不良经验或偏见因继发获益、医疗费用等原因拒绝治疗几种特殊病人的心理问题一、儿童病人二、老年病人不同的病人以及同一个病人处于不同的情况中，其心理学特征各不相同三、手术病人术前焦虑、恐惧术后抑郁术后谵妄心理因素导致的持续疼痛四、绝症病人求医阶段知道病情后：情感振荡期求索与退缩期接受与平静期治疗阶段五、濒死病人濒死体验：从危重病人中意外恢复，或者在毁灭性的境遇中侥幸脱险者对死亡威胁的短暂的主观体验。濒死病人的心理特征差异很大，与病人的生活经历和宗教信仰等因素有关。面对死亡之威胁的人格类型视死如归型积极应对型悲观失望型六、重症监护室（ICU）病人强烈的情绪反应精神障碍躯体的疼痛ICU综合征重症监护病人心理环境因素住在重症监护病房对病人本身就是一种严重的心理压力。陌生的环境和非人性化倾向，会加重病人心理的神秘感。房间布置单调，充满各种抢救和监护医疗设备，为抢救方便，昼夜灯火通明，很难维持正常人的昼夜生物节律。医务人员严肃的面孔，紧张而繁忙的工作，甚至目睹其他患者的抢救或死亡，者必然加重患者的心理负担。医患关系医生怕10个问题1、活着进去的，怎么死着出来了？2、治了好几天，花了这么多钱，怎么病还不见好转？3、怎么治了几天了，连什么病都没查出来？4、签手术协议？你们不是想推卸责任吧？5、吃这点药，病就能好吗？6、吃了这个药，会有什么反应啊？7、怎么先观察才治疗，万一恶化了你负责啊？8、说吧，花多少钱才能治好我的病？我有的是钱。9、大夫，你用的该不会是假药吧？10、为什么挂了水，体温还在上升啊？病人怕5种情况1、看不起病，吃不起药，住不起院。2、手术医生要红包。3、医生脸色难看，动辄训人。4、各种收费五花八门，看不懂。5、任何急诊都得先交钱。家属怕听10句话1、怎么不早点送来？！2、不行了，送回去吧。3、怎么会得这种病，还好意思？！4、账上钱不多了，快去拿钱来！5、真笨！连这点常识都不知道啊。6、烦不烦啊，跟你说不清楚！7、你去告啊！8、是要命还是要钱啊，真是！9、快脱，都是病人，有什么呀？10、是公费还是自费啊？价格不一样哦！一、现状严峻据中国医师协会2019年《医患关系调研报告》显示：将近3/4的医师认为自己的合法权益不能得到保护，认为当前医师执业环境“较差”和“极为恶劣”的达60%之多。每家医院平均发生医疗纠纷66起，发生患者打砸医院事件5起以上，打伤医师5人；北京医师协会对北京71家二级以上医院的统计表明：近3年共发生殴打医务人员事件502起，致伤、致残90人。日趋紧张的医患关系严重冲击着医疗服务市场，医护人员流失现象越来越严重，转行的逐年增多。调查显示，一半以上的医务人员不愿让自己的子女报考医学院校。一、现状严峻07年以来，被媒体报道的广州市的暴力性医患纠纷就有数起：1月，某大型医院一患者在心脏手术手死亡，家属召集数十人到医院，挥刀叫嚷要杀死医生，还将尸体搬到普通病房病床上。5月，一患者转院至某三甲医院治疗，其不治身亡，患者家属聚集百人围攻医院，致使该院门诊停诊4天，直接损失逾200万元。6月，某死者家属召集数十人在医院聚众烧香焚纸、拉扯横幅，目的也是索赔。一、现状严峻8月，一患者在某医院经救治后死亡，家属数十人追打医务人员，并把尸体放有门诊大厅内20小时。10月，某死者家属召集上百人围堵医院大门，扯起白色横幅……这样的事例在全国也不鲜见。卫生部相关统计数据显示，近年来医疗纠纷引发的冲击医院、干扰医疗秩序的事件逐年一升：2019年全国发生近5000多起，2019年8000多起，2019年超过1万起，每年增速高达30%。中国医患关系现状1、医患关系危机四伏：医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防备。2004年中国医师协会医师执业环境满意度调查7%44%38%11%良好一般较差极差2、医患沟通欠缺：80％医疗纠纷与沟通有关，只有不到20％的案例与医疗技术有