子宫内膜异位症

子宫内膜异位症和子宫腺肌病Endometriosisandadenomyosis一、概述（SUMMARY）子宫内膜异位症（Endometriosis,EM）1、具有生长功能2、子宫内膜组织3、出现在子宫腔粘膜以外部位子宫腺肌病(Adenomyosis)生长在子宫肌层一、概述（SUMMARY）异位子宫内膜可出现在身体不同部位一、概述（SUMMARY）子宫内膜异位症（Endometriosis,EM）1、生育年龄妇女高发，25—45岁与卵巢的周期性变化有关，与遗传有关，可能为多基因遗传二、发病机制（PATHOGENESIS）特点：远处转移和种植生长能力1．子宫内膜种植学说经血逆流→输卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜→生长和蔓延→盆腔ＥＭ先天性阴道闭锁或宫颈狭窄剖宫取胎术后→腹壁切口ＥＭ分娩后会阴切口出现ＥＭ二、发病机制（PATHOGENESIS）2．淋巴及静脉播散学说盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织如肺、手或大腿的皮肤和肌肉ＥＭ二、发病机制（PATHOGENESIS）3．体腔上皮化生学说Meyer提出：体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织。无充分的临床或实验依据二、发病机制（PATHOGENESIS）4．诱导学说未分化腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下发展成为子宫内膜组织,是化生学说的延伸.无人类证据二、发病机制（PATHOGENESIS）5．遗传学说家族聚集性1级亲属的发病风险是无家族史者7倍单卵双胎姐妹发病率75%非整倍体、序列丢失或插入等染色体异常二、发病机制（PATHOGENESIS）6．免疫学说ＥＭ可能为一种自身免疫性疾病血IgG、抗子宫内膜自身抗体↑子宫内膜IgG、补体C3沉积率↑巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞二、发病机制（PATHOGENESIS）7．其他因素血管生成因子子宫内膜对凋亡的敏感性与疾病进程有关三、病理（PATHOLOGY）基本病理变化异位内膜→卵巢激素的变化→周期性出血周围纤维组织增生和粘连形成，病变区出现紫褐色斑点或小泡，大小不等的紫蓝色实质结节或包块，三、病理（PATHOLOGY）1、基本病理变化：周期性出血纤维组织增生(Fibrosis)和粘连(Adhesions)redclear三、病理：(1)、卵巢最多见,卵巢子宫内膜异位囊肿(Endometriomas)→卵巢巧克力样囊肿(ChocolateCyst)。三、病理：卵巢巧克力样囊肿(ChocolateCyst)。为卵巢子宫内膜异位囊肿，异位内膜在卵巢内生长，反复周期性出血，形成大小不等的囊肿，内含暗褐色，状似巧克力样陈旧性血性液体，故称为卵巢巧克力囊肿。微小病灶型典型病灶型（2）、宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段腹膜→→→→是好发部位早期:紫褐色出血点或颗粒状结节晚期:Douglas陷凹变浅，甚至完全消失早期异位内膜病变晚期异位内膜病变三、病理：三、病理：腹膜型3、腹膜：有色素沉着型和非色素沉着型色素沉着型：晚期，紫兰色或黑色结节非色素沉着型：早期病灶，白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连。三、病理：宫颈4、宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致，月经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿（NabothCyst）。深部病灶在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。三、病理：输卵管5、输卵管：可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管粘连，甚至扭曲，但管腔多通畅。三、病理：其他5、阑尾、膀胱、直肠、会阴、腹壁疤痕等呈紫兰色、或红棕色点状、片状阑尾异位内膜病变横隔异位内膜病变三、病理：其他三、病理：膀胱三、病理：膀胱三、病理：直肠（1）、子宫内膜上皮（Endometrialepithelium）、内膜腺体（glands）、内膜间质(stroma)及出血。少量内膜间质细胞即可确诊。三、病理：镜检（2）临床表现和术中所见很典型，发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞(Hemosiderinladenmacrophages)等出血证据亦可诊断。三、病理：镜检四、临床表现：症状1、下腹痛和痛经：疼痛是本病的特点A、继发性痛经，进行性加重是子宫内膜异位症的典型症状B、多位于下腹部及腰骶部C、经期第一日最重D、程度与病灶大小不一定成正比2、不孕（INFERTILITY）内膜异位症患者可高达40％A、盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱B、卵巢功能异常：排卵障碍，黄体期功能不足C、自身免疫反应四、临床表现：症状3、月经异常A、经量增多、经期延长或经前点滴出血（15%-30%）B、与卵巢无排卵、黄体功能不足C、合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关四、临床表现：症状4、性交痛多见于直肠子宫陷凹有病灶或子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前更为明显。5、其他特殊症状腹痛．腹泻或便秘；尿痛和尿频；—侧腰痛和血尿；突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀、疼痛多发生月经期前后或经期。四、临床表现：症状A、卵巢巧克力囊肿：附件区囊性不活动包块B、子宫多后倾固定C、痛性结节多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位D、紫蓝色斑点、小结节或包块四、临床表现：体征育龄妇女有继发性痛经进行性加重、不孕或慢性盆腔疼痛触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块B型超声检查CA125值测定腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症的最佳方法五、诊断B型超声检查卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。子宫腺肌病六、鉴别诊断七、临床分期分类繁多，1985年AFS修正的子宫内膜异位症分期法较合理，即根据EMS病灶部位、数目大小，深度，粘连程度进行评分，分为四期：I期1-5分，II期6-15分III期16-40分，IV期40分七、临床分期八、治疗治疗目的：缩减和去除病灶减轻和控制疼痛治疗和促进生育预防和减少复发。八、治疗综合考虑患者年龄、症状、病变部位、范围、有无生育要求制定个体化治疗方案。症状轻微---期待治疗。有生育要求，轻度---先行药物治疗、中度---保留生育功能手术年轻、重度、无生育要求---保留卵巢功能手术辅以激素治疗症状、病变均严重、无生育要求---根治性手术治疗。八、治疗A、期待疗法症状轻微者B、药物治疗有生育要求的轻度患者年轻无继续生育要求的重度患者。C、手术治疗有生育要求病变较重者→保守手术，无生育要求患者→半保守手术或根治性手术。八、治疗：药物治疗1.对症治疗消炎痛、中药、腹腔镜检。2.性激素治疗抑制丘脑下部-垂体-卵巢轴，抑制雌激素合成，抑制周期性出血。短效避孕药（孕二烯酮+炔雌醇敏定偶）内美通2.5mg/片，每周2次，3-6个月。达非林（GnRH-a）3.75mg,mq30d米非司酮（Ru-486）10-12.5mg，qd。达那唑安宫黄体酮八、治疗：口服避孕药假孕疗法•降低垂体促性腺激素水平•直接作用于子宫内膜和异位内膜，内膜萎缩，经量减少•长期连续服用造成类似妊娠的人工闭经八、治疗：孕激素假孕疗法•高效孕激素，抑制垂体促性腺激素•产生无周期性的低雌激素状态•子宫内膜和异位内膜内膜蜕膜化•闭经，形成假孕八、治疗：孕三烯酮假绝经疗法•抗孕激素、抗雌激素、抗性腺激素•抑制FSH、LH,•雌激素水平下降•异位内膜萎缩、吸收•出现闭经八、治疗：达那唑假绝经疗法•抑制FSH、LH峰•抑制卵巢激素生成并增加雌孕激素代谢•直接子宫内膜雌孕激素受体结合抑制内膜增生，导致子宫内膜萎缩•出现闭经八、治疗：GnRH-a药物性卵巢切除•与体内GnRH竞争GnRH受体•抑制垂体FSH、LH释放•卵巢E、P激素水平下降•出现闭经八、治疗：手术治疗1.适应症药物治疗后症状不缓解、局部病灶加剧或生育功能未恢复者较大的卵巢内膜异位囊肿2.手术方式：腹腔镜手术是首选的手术方式腹腔镜确诊，手术+药物为内异症的金标准治疗八、治疗：保留生育功能手术•术式：松解粘连、烧灼内膜异位灶•保留子宫、卵巢。•适应症：药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者八、治疗：保留卵巢功能手术•术式：切除盆腔内病灶及子宫，保留卵巢。•适应症：Ⅲ、Ⅳ期患者、症状明显，无生育要求，45岁以下患者八、治疗：根治性手术•术式：子宫双附件及盆腔内所有病灶。•适应症：45岁以上重症患者八、治疗：手术治疗1.保留生育功能手术腹腔镜手术、剖腹手术。松解粘连、烧灼内膜异位灶。2.保留卵巢功能手术：保留一侧或部分卵巢组织。年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者3.根治性手术：全子宫、双侧附件及病灶切除。适用于年龄在45岁以上，近绝经期的重症患者。八、治疗：手术联合药物1、术前先用药物治疗3-6个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。2、术后亦可药物治疗6个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率。八、治疗：不孕的治疗1、药物治疗对改善生育状况帮助不大2、腹腔镜能提高术后妊娠率3、希望妊娠者术后不宜应用药物巩固治疗，应行促排卵治疗，尽早妊娠。九、预防（PREVENTION）防止经血逆流避免手术操作所引起的子宫内膜异位，药物避孕子宫腺肌病（Adenomyosis）曾称子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层病因：多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎病理：巨检：子宫多呈均匀增大，病灶有弥漫型及局限型两种，偶见子宫腺肌瘤(adenomyoma)。镜下：肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。子宫腺肌病（Adenomyosis）曾称内在性子宫内膜异位症病因：多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎病理：巨检：子宫多呈均匀增大，病灶有弥漫型及局限型两种，偶见子宫腺肌瘤(adenomyoma)。镜下：肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。子宫腺肌病临床表现及诊断：30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著。保守治疗：已近绝经期全子宫切除术思考题2．异位子宫内膜可出现在子宫体以外身体的不同部位，其中最常见于：A．宫骶韧带B．直肠子宫凹C．卵巢D．子宫后壁E．宫颈思考题3．子宫内膜异位症多发于何年龄妇女：A．青春期B．育龄期C．绝经期D．绝经前期E．绝经后期思考题5．子宫内膜异位症的主要病理变化是：A．异位内膜发生周期性出血B．周围纤维组织增生C．粘连形成D．紫褐色斑点E．以上都是思考题6．卵巢巧克力囊肿是：A．卵巢肿瘤B．卵巢子宫内膜异位囊肿C．卵巢黄素化囊肿D．卵巢宫外孕E．卵巢非赘生性囊肿思考题9．子宫内膜异位症的典型症状是：A．不孕B．继发性痛经C．继发性痛经进行性加重D．月经失调E．以上都不是思考题10．子宫内膜异位症患者月经失调是由于：A．卵巢无排卵B．黄体功能不足C．合并子宫腺肌病D．合并子宫肌瘤E．以上都是思考题诊断子宫内膜异位症的最佳方法是：A．B型超声B．CA125测定C．腹腔镜检查D．盆腔检查E．以上都不是思考题药物性卵巢切除导致暂时性闭经是下列何药所致：A．孕三烯酮B．甲羟孕酮C．溴隐停D．GnRHa思考题21．女性，26岁，12岁初潮，周期规律，经期正常，20岁开始经期腹痛，并呈进行性加重，经量略有增多，23岁结婚至今未孕。妇查：发现子宫后倾固定，直肠子宫凹有触痛结节，最可能的诊断是：A．子宫腺肌病B．不孕症C．子宫内膜异位症D．功血E．盆腔炎思考题女性45岁有人工流产史，人流后半年出现痛经，并进行性加剧，经量较前增多，妇查：子宫后位增大活动受限，B型超声检查：见子宫肌层回声增强。最可能的诊断是：A．盆腔结核B．侵蚀性葡萄胎C．子宫内膜炎D．子宫腺肌病E．继发性痛经思考题女性，28岁，