PICCO参数解读与血流动力学

PICCO参数解读与血流动力学南方医院神经内科NCU吴永明血流动力学我们关注什么？右心前负荷左心前负荷心肌收缩力肺循环后负荷中心静脉压（CVP）与补液CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药物，纠正酸中毒（舒张血管）高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验CVP：右心前负荷；BP：受后负荷及心肌收缩力影响；PCWP：左心前负荷；心脏彩超：心肌收缩力存在问题压力≠容量肺水肿、肺淤血缺乏观察指标相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性，且操作复杂心肌收缩力无直接、动态观察指标中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109导管连接PiCCO（脉波轮廓温度稀释连续心排量测量）3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉搏轮廓分析Pt＝两种技术经热稀释方法得到的非连续性参数•心输出量CO•全心舒张末期容积GEDV•胸腔内血容量ITBV•血管外肺水EVLW*•肺血管通透性指数PVPI*•心功能指数CFI•全心射血分数GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数•连续心输出量PCCO•动脉压AP•心率HR•每搏量SV•每搏量变异SVV•脉压变异PPV•系统血管阻力SVR•左心室收缩力指数dPmax*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCO改善心输出量前负荷收缩力后负荷心率变率性Frank-Starlingmechanism监测的目的是什么？SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded8VVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded9Preload,COandFrank-StarlingMechanismVVSVSVSVPreloadPreload,COandFrank-StarlingMechanismHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility10VVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism为了改善心输出量，必须了解病人的前负荷情况！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV一、前负荷参数灌注压中心静脉压CVP肺动脉楔嵌压PCWP容量的前负荷参数全心舒张末期容积GEDV=GlobalEnddiastolicVolume胸腔内血容量ITBV=IntrathoracicBloodVolume容量反映值每搏变异量SVV=StrokeVolumeVariation脉压变异量PPV=PulsePressureVariation1、GlobalEnddiastolicVolume（全心舒张末期容积，GEDV）GlobalEnddiastolicVolume(GEDV)isthevolumeofbloodcontainedinthe4chambersoftheheart.GEDI=GEDV/M，是非连续指标不受PEEP、导管位置、心肌收缩力及顺应性影响正常值：680–800mL/m22、IntrathoracicBloodVolume（胸腔内血容量，ITBV）IntrathoracicBloodVolume(ITBV)isthevolumeofthe4chambersoftheheart+thebloodvolumeinthepulmonaryvessels.ITBV=GEDV+PBV，是非连续指标通常是GEDV的1.25倍，正常值：850–1000mL/m23、StrokeVolumeVariation（每搏变异量，SVV）SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean呼吸周期中每搏输出的变化判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加正常值：≤10%4、PulsePressureVariation（脉压变异量，PPV）呼吸周期中，压力波形的变化PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin增加的前负荷容积相同：∆EDV1=∆EDV2但是：∆SV1∆SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge∆EDV1∆EDV2∆SV1∆SV2因机械通气引起的前负荷变化（∆EDV）会导致每搏量的改变（∆SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。前负荷不足时，SVV会被放大•SVV/PPV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。•SVV/PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，SVVaspredictorofvolumeresponsiveness•SVV高，先考虑有无AF，建议打一次冰水确认血容量是否不足，再补血容量•SVV可作为判断血管容积情况的一个常规指标；可同时参考ITBI数据，其优势在于可持续监测前负荷。二、心肌收缩力参数心输出量（CO）——连续心输出量（CCO）心指数（CI）——连续心指数（CCI）每搏量（SV）——每搏量指数（SVI）心功能指数（CFI）全心射血分数（GEF）左心室收缩力指数（dPmax）1、Cardiacoutput（心输出量，CO）和Cardiacoutputindex（心指数，CI）CO：＝SV×HR，代表心脏每分输出量，非连续指标CCO：持续心输出量CI：＝CO/M，代表每平方米体表面积的每分输出量，非连续指标，正常值3.0–5.0L/min/m2PCCI：脉搏持续心指数2、Cardiacfunctionindex（心功能指数，CFI）和Globalejectionfraction（全心射血分数，GEF）CFI=CI/GEDVI评估全心收缩功能不受前负荷因素所影响，可真正了解强心药物的药效正常值：4.5-6.5/minGEF也是评估全心收缩功能的指标正常值：25-35%三、肺循环参数血管外肺水EVLW=ExtravascularLungWater肺毛细血管通透性指数PVPI=PulmonaryVascularPermeabilityIndexExtravascularLungWater(EVLW)istheamountofwatercontentinthelungs.Itallowsbedsidequantificationofthedegreeofpulmonaryedema.*notavailableinUSA1、ExtravascularLungWater（血管外肺水，EVLW）正常值：3-7ml/KgExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法对容量过度补充有预警功能提示注意液体分子量和输液量(CHEST2002;122:2080–2086)EVLWIandmortality373criticallypatients,193sepsis,45ARDS,48severeheadtrauma,55ICH,28hemorrhageshockEVLW15,mortality=67%,EVLW10,survive=67%•血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlungwaterindex(ELWI)normalrange:3–7ml/kg•101位肺水肿病人随机分成两组，分别依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住ICU的时间和机械通气时间都显著降低。22天15天9天**机械通气天数住ICU天数n=101EVLW组PAC组EVLW组PAC组7天2、PulmonaryVascularPermeablilityIndex（肺毛细管通透性指数，PVPI）PVPI=EVLW/PBV用于鉴别肺水肿的种类正常值：1.0-3.0PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVPBVPBV正常肺EVLW血管外肺水用肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类EVLWI解决了如下问题:肺血管通透性指数和临床的关系PVPI解决了如下问题:综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！肺水有多少?为什么会有这些量的肺水?四、后负荷参数系统血管阻力SVR=SystemicVascularResistance反映后负荷的连续性指标正常值：1700-2400dyn*s*cm-5*m2NormalrangesAcutecirculatoryfailureHypotensionLowcardiacoutputVasoplegiaInadequatepreloadDepressedcontractilityFluidGEDV▼SVV▲◆♦InotropesCFI▼♥♥VasopressorsSVRI▼♥♥VasoplegiaInadequatepreloadDepressedcontractilitySHOCKPiCCO血流动力/容量管理决策树