珠海市工伤认定申请表

珠海市工伤认定申请表职工姓名性别身份证号码工种（职务）职工手机有无签订劳动合同有无参加社保入职时间年月日工资待遇元/月（日）户口所在地户口性质城镇□农村□职工邮寄地址邮政编码用工单位全称单位性质单位邮寄地址邮政编码法定代表人经办人固话及手机事发时间年月日时分事发地点事发现场知情人员初诊时间年月日初诊医疗机构门诊□住院□申请工伤受伤部位（受伤（死亡）职工身份证复印件粘贴处）事故经过简述事故发生时间、地点、在场人员、经过、处理情况受伤职工意见申请将（受伤部位及程度）认定为工伤。受伤职工或亲属签名（盖手指模）：年月日用人单位意见事故原因、整改措施及单位申报工伤意见法定代表人签名（加盖公章）：年月日备注说明：此表须用黑色钢笔或签字笔填写，不得涂改。