第三章-水电解质紊乱及酸碱平衡失常

..第三章水电解质紊乱及酸碱平衡失常水和电解质广泛分布在细胞内外参与体内许多重要的功能和代谢活动对正常生命活动的维持起着非常重要的作用体内水和电解质的动态平衡是通过神经体液的调节实现的临床上常见的水与电解质代谢紊乱有高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水水肿水中毒低钠血症和高钠血症、低钾血症和高钾血症等正常人血液的酸碱度即pH值始终保持在一定的水平，其变动范围很小。血液酸碱度的相对恒定是机体进行正常生理活动的基本条件之一。酸碱平衡的调节，依赖缓冲体系、肺和肾、离子交换等调节作用，把过剩的酸或碱给予消除，使体内酸碱度保持相对平衡状态。体内酸性或碱性物质过多，超出机体的调节能力，或者肺和肾功能障碍使调节酸碱平衡的功能障碍，均可使血浆中HCO3-与H2CO3浓度及其比值的变化超出正常范围而导致酸碱平衡紊乱，如酸中毒或碱中毒。水电解质代谢、酸碱平衡失常在临床上十分常见许多器官系统的疾病一些全身性的病理过程，外界环境的某些变化某些医源性因素如药物使用不当等都可导致水电解质代谢、酸碱平衡失常如果得不到及时的纠正，可使全身各器管系统特别是心血管系统神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍严重时常可导致死亡因此水电解质代谢、酸碱平衡失常的问题是医学科学中极为重要的问题之一受到了医学科学工作者的普遍重视..第一节失水及水中毒补液种类治疗方法疗效评价低渗性失水（失钠＞失水）血清Na+：135mmol/L血浆渗透压：280mmol/L等渗溶液、3%氯化钠1、积极治疗原发病。2、途径：轻度（Na+130～135mmol/L），口服为主，静脉为辅；中度（Na+120～130mmol/L），静脉为主，口服为辅；重度（Na+120mmol/L），全部静脉补充。3、先快后慢，分次完成：补钠量（g）=（血清Na＋正常值142－实测血清Na＋值）mmol/L×0.6*×体重（kg）÷17mmol/L（*男性为0.6，女性为0.5）计算所需3%氯化钠的量，第一天先补充1/2，加钠每天正常需要量4.5g,进行补充，另外还应补给日需要液体量2000ml。其余1/2在第二天补给。4、注意钾、镁、钙的补充。1、每6～8小时监测全身状况及血钠浓度，调整治疗计划；2、脉搏、血压正常，尿量增加，血钠、血浆渗透压升高，说明治疗有效。等渗性失水（钠水成比例丢失）血清Na+：135～145mmol/L血浆渗透压：280～310mmol/L等渗溶液0.9%氯化钠首选1、治疗原发病。2、①等渗盐水需要量（mL）=红细胞压积上升值÷红细胞压积正常值×体重（kg）×200（正常红细胞压积男0.48，女0.42）②丢失量（L）=（实测血清Na+浓度－正常血清Na+浓度142）mmol/L×0.6*×体重（kg）÷正常血清Na+浓度142mmol/L（*男性为0.6，女性为0.5）如脉搏细速、血压下降，快速静滴上述溶液3000ml，恢复血容量；无血容量不足表现，可给上述用量的1/2～2/3,另加2000ml水和氯化钠4.5g。3、防治电解质、酸碱紊乱。1、每6～8小时监测全身状况及血钠浓度，调整治疗计划；2、失水纠正，脉搏、血压正常，不出现严重的高氯血症和低钾血症，说明治疗效果好。..高渗性失水（失水＞失钠）血清Na+：＞145mmol/L血浆渗透压：＞310mmol/L补水5%葡萄糖或0.45%氯化钠1、去除病因，减少失液。2、补液量（ml）=（实测血清Na+浓度－正常血清Na+浓度142）mmol/L×4（女为3）×体重（kg）当天仅补计算量的1/2，加生理需要量2000ml，以免水中毒。3、防治电解质、酸碱紊乱。1、每6～8小时监测全身状况及血钠浓度，调整治疗计划；2、血钠浓度降低、血浆渗透压恢复正常，临床症状好转，尿量增加，尿比重下降，说明治疗有效。水中毒（稀释性低钠血症）血清Na+135mmol/L尿Na+一般＞20mmol/L血浆渗透压280mmol/L1、积极治疗原发病。2、严格控制水摄入，每日入量限制在700～1000ml。2、脱水、利尿：首选呋塞米20～60mg，每日3～4次口服。3、注意纠正电解质紊乱、酸碱失衡。4、血液透析。临床症状改善，血钠浓度升高。注意..低渗性失水（失钠＞失水）1、3%氯化钠100ml=0.9%氯化钠77ml+10%氯化钠23ml或3%氯化钠650ml=0.9%氯化钠500ml+10%氯化钠150ml2、补钠要缓慢进行，Na＋以每小时0.5～1mmol/L的速度上升，至少4小时以上，随时密切监测血钠水平和患者的神经状态；在第一个24小时内最多增加10～15mmol/L，过快纠正低钠血症可能会引起脑桥髓鞘破坏；当血清钠低于125mmol/L时，纠正血清钠更应缓慢，治疗开始阶段，6～12小时内，使血清钠达到125～130mmol/L临床症状改善即可，并不要求到达正常值，以防纠正过快引起脑桥髓鞘破坏和脑出血。注意监测血钠和血浆胶体渗透压；3、当血清钠浓度接近正常、机体仍有脱水时，可补充0.9%氯化钠溶液或葡萄糖氯化钠溶液；4、如伴有代谢性酸中毒或为防止高氯血症，可适当给予5%碳酸氢钠溶液，1g碳酸氢钠含钠12mmol，作为补钠的一部分；5、记录24小时出入量，监测体重、血压、脉搏、电解质、酸碱度。等渗性失水（钠水成比例丢失）1、防止大量输入生理盐水后产生高氯血症，应输入平衡氯化钠溶液，以下配方更符合生理需要：0.9%氯化钠1000ml+5%葡萄糖500ml+5%碳酸氢钠100ml2、肥胖病人应减少补液量，消瘦病人应适当增加补液量；3、原有低钾血症的病人，应当补液同时补钾；无低钾血症者，尿量达每小时40ml后补钾，防止血容量补足后产生稀释性低钾血症。4、记录24小时出入量，监测体重、血压、脉搏、电解质、酸碱度。高渗性失水（失水＞失钠）1、高渗性失水实际也有缺钠，只是因为缺水更多，才使血钠升高，故应适当补钠，防止出现低钠血症；2、如血浆渗透压高，开始治疗的4小时内，补液速度要快，输入计算总量的1/3左右，在治疗的1～2小时，输液速度为25～50ml/kg，以求迅速补充容量及纠正血液高渗状态。3、记录24小时出入量，监测体重、血压、脉搏、电解质、酸碱度。..水中毒（稀释性低钠血症）血清Na+135mmol/L尿Na+一般＞20mmol/L血浆渗透压280mmol/L1、要求：使水负平衡，进水少于出水；2、急重症的治疗要以保护心、脑功能为目标，以脱水和（或）纠正低渗为目的；3、高容量综合征为主者，以脱水为主，减轻心脏负荷：首选呋塞米20～60mg，每日3～4次口服；急重症20～80mg，每6小时一次静注；有效循环血容量不足者，要注意补充有效血容量；4、低渗血症者，应迅速纠正细胞内低渗状态；5、严密监测血清电解质。第二节钠代谢异常补液种类治疗方法疗效评价高钠血症血清Na+＞145mmol/L补水5%葡萄糖或0.45%氯化钠1、积极治疗原发病，立即停止补钠。2、关键：制止水分进一步丢失，补充水分。3、补液方法：补液量（ml）=（实测血清Na+浓度－正常血清Na+浓度142）mmol/L×4（女为3）×体重（kg）4、应用排钠利尿剂：呋塞米20～40mg，每4～6小时一次。1、每6～8小时监测全身状况及血钠浓度，调整治疗计划；2、血钠浓度降低、临床症状改善、其他电解质正常、血容量正常，表示治..5、注意纠正电解质紊乱、酸碱失衡。6、无效时，血液透析。疗效果好。低钠血症血清Na+135mmol/L高渗溶液3%氯化钠1、积极治疗原发病。2、补钠：补NaCL量（g）=（Na＋目标值142－实测Na＋值）mmol/L×0.6*×体重（kg）÷17mmol/L（*男性为0.6，女性为0.5）计算出所需3%氯化钠的量，第一天先补充1/2，加每天正常需要量4.5g,进行补充。Na＋以每小时0.5～1mmol/L的速度上升，至少4小时以上，随时密切监测血钠水平和患者的神经状态。3、促水分排出，限制水分摄入：尤其适用于高容量性低钠血症，主张使用呋塞米类利尿药。4、注意纠正电解质紊乱、酸碱失衡。5、无效时，血液透析。1、每6～8小时监测全身状况及血钠浓度，调整治疗计划；2、临床症状改善为主，加上血钠浓度升高，才能说明治疗有效。注意..高钠血症血清Na+＞145mmol/L1、对病情稳定、无症状的患者，通过口服或鼻胃管补液较为安全有效，如果这样做困难或患者的临床状况需要，可予0.45%氯化钠溶液静注；2、补液：一般输入低渗液体（0.45%氯化钠），在低血容量患者必须补充生理盐水来恢复其细胞外液（ECF）溶积；3、当天仅补计算量的一半，加生理需要量2000ml，以免水中毒；4、补液速度不超过300ml/h为宜，以0.5～1.0mmol/h的速度补液来降低血清钠，在前24小时血钠下降勿超过12mmol。应在48～72小时之间使血钠水平恢复正常；5、应随时注意患者的血钠、钾水平和神经功能以防止纠正过快，并观察尿量、血流动力学，定期测尿钠；如有缺钾，待尿量达到40ml/h后补充钾；6、注意纠酸。低钠血症血清Na+135mmol/L1、轻度低钠血症（血清Na+130～135mmol/L）仅需限制水分摄入；严重低钠血症，应补充钠；如果存在导致ADH（抗利尿激素）过多的情况，则应严格控制入水量；2、无症状的低钠血症应逐渐纠正，通常以每小时增加0.5mmol/L钠离子的速度进行补充，在第一个24小时内最多增加10～15mmol/L，过快纠正低钠血症可能会引起脑桥髓鞘破坏；3、如果患者出现神经症状，则应立即给予高渗盐水3%的氯化钠溶液静滴，使血钠每小时上升1mmol/L直至神经症状得以控制，随后以每小时0.5mmol/L的速度继续升高血清钠浓度；4、当血清钠低于125mmol/L时，纠正血清钠更应缓慢，治疗开始阶段，6～12小时内，使血清钠达到125～130mmol/L临床症状改善即可，并不要求到达正常值，以防纠正过快引起脑桥髓鞘破坏和脑出血。注意监测血钠和血浆胶体渗透压。..第三节钾代谢异常治疗方法疗效评价高钾血症血清K+5.5mmol/L原则：①立即停止补钾；②积极防治心律失常；③迅速降低血钾浓度，促使钾向细胞内转移和排钾；④治疗原发病；⑤血液净化。具体方法：1、10%葡萄糖酸钙10～20ml静注2～5分钟，拮抗高血钾对心肌细胞膜的毒性效应，降低发生室颤的危险性；2、5%碳酸氢钠：50ml静注5分钟以上（对终末期肾病患者可能效果差），以后每小时80～120ml；3、葡萄糖加胰岛素：10%葡萄糖500ml和10U普通胰岛素静滴，或用25%～50%葡萄糖，按每4g葡萄糖给予1U普通胰岛素持续静脉滴注；4、选择性β2受体激动剂：雾化吸入舒喘灵10～20mg15分钟以上；5、利尿剂：速尿40～80mg/kg，缓慢静注；6、聚苯乙烯磺酸钠100g灌肠；7、如合并肾衰，首选血液透析。1、每3～4小时监测全身状况及血钾浓度，调整治疗计划；2、血钾浓度下降、心电图检查有所改善（T波下降、QRS及PR间期缩短、P波出现）临床症状改善，说明治疗有效。..低钾血症血清K+3.5mmol/L原则：减少钾离子的进一步丧失，并给予补钾。具体方法：1、补钾途径：口服补钾最安全。当发生心律失常或严重低钾血症（K＋＜2.5mmol/L)时应静脉补钾。2、补钾量：轻度补钾：3.0～3.5mmol/L补钾8.0g；中度补钾：2.5～3.0mmol/L补钾24g；重度补钾：2.0～3.0mmol/L补钾40g。3、补钾浓度：0.3%，即1000ml液体中加3g氯化钾4、补钾种类：氯化钾：每克含钾13.3mmol/L，适用于低钾伴低氯；10%门冬氨酸钾镁10ml含钾2.9mmol/L，适用于低钾低镁者。1、每3～4小时监测全身状况及血钾浓度，调整治疗计划；2、患者脱离低钾危险（K+2.0mmol/L）；临床症状改善；3、无补钾并发症：静脉炎、静脉坏死、高钾、低钙等，说明治疗有效。注意高钾血症血清K+5.5mmol/L1、轻度高钾血症（5.5～6mmol/L）：排除体内的钾离子；中度高钾血症（6～7mmol