有机磷中毒的诊治-ppt

-1淄博市第八人民医院ICU张敬芝有机磷农药中毒的诊断与治疗淄博市第八人民医院ICU-2农药的分类淄博市第八人民医院ICU杀虫剂有机磷类（organophosphorasInectisidesOPI）氨基甲酸酯类呋喃丹拟除虫菊酯类甲脒类灭鼠剂毒鼠强除草剂-3农药的分类淄博市第八人民医院ICU20世纪50年代有机氯杀虫剂滴滴涕甲氧滴滴涕六六六性质稳定对人畜毒性小残存时间长造成环境与土壤污染肝癌20世纪60年代有机磷杀虫剂20世纪70年代氨基甲酸酯类拟除虫菊酯类甲脒类1982年我国停止生产六六六，并限制有机氯杀虫剂2007年停止使用对硫磷、甲基对硫磷、甲胺磷和久效磷等5种高毒OPI2009年基本停止有机氯杀虫药-4有机磷农药特点OPI大多为油状液体，呈淡黄色至棕色，稍有挥发性，有大蒜臭，难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在酸性环境中稳定，在碱性环境中易分解失效甲拌磷和三硫磷耐碱，敌百虫遇碱变为毒性更强的敌敌畏常用剂型有乳剂、油剂和粉剂有机磷农药排泄快，24小时内通过肾脏由尿排泄，在体内无蓄积淄博市第八人民医院ICU-5有机磷农药特点淄博市第八人民医院ICU-6有机磷农药分类根据大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）分为4类剧毒类CD5010mg/kg甲拌磷、对硫磷（1605）高毒类CD5010-100mg/kg氧化乐果、敌敌畏、甲基对硫磷中度毒类CD50100-1000mg/kg乐果、敌百虫低毒类CD501000-10000mg/kg马拉硫磷碘硫磷淄博市第八人民医院ICU-7有机磷农药中毒的机理有机磷农药主要是通过抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱大量蓄积，导致胆碱能神经系统功能紊乱，或直接作用于胆碱能受体，导致下一神经元或效应器过度兴奋或抑制。淄博市第八人民医院ICU-8乙酰胆碱合成、储存、释放和失活合成乙酰胆碱是胆碱能神经末梢释放的递质。合成乙酰胆碱的前体物为乙酰辅酶A与胆碱。储存乙酰胆碱储存在突触的囊泡中，浓度可达0.11～0.15mol/L，平均生存时间为3周，此期间每个囊泡可多次消耗并重新充满递质。释放胆碱能递质以量子为单位释放，几千个乙酰胆碱分子作为一个量子单位同步释放，产生一个微终板电位。结合释放的乙酰胆碱作用于接头或突触后膜上的胆碱能受体，引起生理效应。失活乙酰胆碱在数毫秒内迅速地被乙酰胆碱酯酶水解成胆碱和醋酸而失活。淄博市第八人民医院ICU-9胆碱能神经包括：①全部的副交感神经节后纤维：②极少数的交感神经节后纤维：支配效应器细胞膜受体（如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经）毒蕈碱胆碱能受体毒蕈碱样症状③全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体烟碱-1胆碱能受体中枢神经系统症状④运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体烟碱-2胆碱能受体烟碱样症状有机磷农药中毒的机理淄博市第八人民医院ICU-10有机磷中毒胆碱受体分为M和N二类M受体有三个亚型：肺组织M1受体，心肌M2受体，平滑肌和腺体M3受体N受体有两个亚型：神经节和节后神经元为N1受体，骨骼肌为N2受体淄博市第八人民医院ICU-11有机磷中毒临床特点急性中毒急性中毒发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径和机体状态（如空腹或进餐）密切相关。口服中毒10分钟至2小时发病，吸入后约30分钟，皮肤吸收后2-6小时发病中毒后出现急性胆碱能危象淄博市第八人民医院ICU-12有机磷中毒临床特点毒蕈碱样症状（M样症状）出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱样作用。表现为腺体分泌增多和平滑肌痉挛。汗腺、唾液腺、泪腺、鼻黏膜腺和支气管腺体等分泌物增多，表现为出汗、流涎、流泪、流涕，严重者口吐白沫并出现肺水肿，双肺大量湿罗音。支气管、胃肠道等平滑肌收缩，可有胸闷、气短、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、大便失禁、尿频、眼痛、视力模糊和瞳孔缩小等。有机磷农药作用于心血管系统和肛门、膀胱括约肌，可出现心动过缓、血压下降和大小便失禁。淄博市第八人民医院ICU-13有机磷中毒临床特点烟碱样症状（N样症状）乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤抖，甚至全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹可引起周围性呼吸衰竭。有机磷农药作用于交感神经节和肾上腺髓质，释放儿茶酚胺，引起皮肤苍白、心跳加快，有时血压上升。淄博市第八人民医院ICU-14有机磷中毒临床特点中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后可有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，严重者发生脑水肿或中枢性呼吸衰竭直至死亡局部损害有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水泡和剥脱性皮炎，出现芥末充血和瞳孔缩小。淄博市第八人民医院ICU-15有机磷中毒临床特点急性重度和中度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等）中毒后24-96小时及复能剂用量不足者，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性神经病发生前表现为颅神经（Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）支配的面部肌肉、颈部肌肉、肢体近端肌肉和呼吸肌麻痹为特征的睁眼困难，眼球活动受限，吞咽困难，声音嘶哑，复视，抬不起头，胸闷、气短，呼吸困难，肢体近端肌肉无力，肩外展和屈髋困难，严重者呼吸衰竭死亡。中间型综合征（intermediatesyndrom，IMS）淄博市第八人民医院ICU-16有机磷中毒临床特点可能与乙酰胆碱蓄积引起的神经肌肉接头突触后膜的乙酰胆碱受体失敏，影响神经肌肉接头处突出后功能有关全血或红细胞CHE活性在30%以下，肌诱发电位波幅进行性递减IMS多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足的患者，及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。中间型综合征（intermediatesyndrom，IMS）淄博市第八人民医院ICU-17有机磷中毒临床特点急性重度和中度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等）中毒患者症状消失2-3周出现迟发性神经损害，表现感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE）并使其老化所致也有人认为是一种不可逆的脱髓鞘病变全血或红细胞CHE活性正常，神经-肌电图检查提示神经源性损害。迟发性神经病-18有机磷中毒临床特点受累顺序：感觉神经→运动神经，先下肢远端→上肢，下肢重于上肢，运动重于感觉，病变两侧对称。感觉异常表现：肢体麻木、疼痛；肢端手套、袜套样感觉运动障碍：肢体无力，共济失调，弛缓性麻痹，垂足，垂腕，腱反射消失，肢体远端肌萎缩，少数后期痉挛性萎缩，一般6～12个月康复。轻、中度患者1～3年才能恢复，重度患者难以恢复，完全丧失自理能力。迟发性神经病淄博市第八人民医院ICU-19不同有机磷中毒途径的临床特点呼吸道吸入中毒有机磷农药通过呼吸道吸入中毒，发生较快、较猛，在数分钟内可导致严重中毒或死亡。一般首先在眼和呼吸道引起中毒症状，表现为瞳孔明显缩小、流泪、胸闷、气短，严重者出现呼吸困难。如吸入的有机磷剂量较大，很快会出现其他明显中毒症状。消化道吸收中毒口服或误服有机磷农药后，可在数分钟至数十分钟内出现中毒症状。一般首先在消化道引起中毒症状，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，同时伴有头晕和头痛等。当口服有机磷剂量较大时，可随后出现其他明显中毒症状，如不救治，一般数小时即可导致死亡。淄博市第八人民医院ICU-20不同有机磷中毒途径的临床特点皮肤吸收中毒有机磷农药通过皮肤吸收中毒，一般较慢，快者接触农药数小时可发病，但其潜伏期一般不超过12小时。当有机磷农药的原液接触皮肤后，首先可在局部皮肤引起水疱，并有出汗和肌颤。当经水稀释的农药接触完整无损的皮肤一般早期无明显症状或体征；接触农药的时间较长，可逐渐出现全身中毒症状。皮肤吸收中毒发病较慢和缓和，如接触农药时间较短或吸收剂量较少，一般中毒者病程较短或不导致死亡；反之，不但病程较长，也可导致死亡。淄博市第八人民医院ICU-21有机磷中毒临床特点皮肤红斑颅脑改变淄博市第八人民医院ICU-22有机磷中毒实验室检查血CHE活性测定正常人血CHE活力值为100%，急性中毒时CHE70-50%为轻度，50-30%为中度，30%以下为重度对长期OPI接触者，血CHE活力值测定可作为生化检测指标尿中OPI代谢物测定在体内对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为硝基酚，敌百虫代谢为三氯乙醇，尿中对硝基酚和三氯乙醇有助于诊断-23有机磷中毒诊断诊断依据①有机磷接触史：有机磷中毒的重要诊断依据，包括参加有机磷的生产、包装、搬运、保管、配制、喷洒和使用接触过有机磷农药的器械，食用有机磷污染的食物，穿有机磷污染的衣物和在存放农药的屋内停留时间过长。一般12小时内的触史对有较大的意义，1天以上的接触史对急性中毒无确诊意义。②典型中毒症状和体征：有机磷中毒的典型中毒症状和体征包括流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤。淄博市第八人民医院ICU-24有机磷中毒诊断化验检查：a.胆碱酯酶活性测定：急性有机磷中毒程度和临床表现与胆碱酯酶活力有相对平行关系。胆碱酯酶活力下降至正常的70%时，可出现中毒症状，下降至30%～40%时，可出现明显中毒表现。但是慢性有机磷中毒无此平行关系。b.有机磷农药的鉴定。c.尿中有机磷农药分解产物的鉴定。3个以上症状和体征，结合患者有机磷接触史应考虑有机磷中毒。但是轻度中毒患者可无上述典型症状和体征，应结合有机磷接触史和必要的实验室检查作出诊断。淄博市第八人民医院ICU-25有机磷中毒诊断分级急性中毒可分为三级：①轻度中毒：仅有M样症状，如头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。CHE活力70-50%②中度中毒：除上述M症状外，还有N样症状；如肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚。CHE活力50-30%③重度中毒：除上述M/N症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。CHE活力30%以下淄博市第八人民医院ICU-26小儿有机磷中毒小儿有机磷中毒临床表现不典型：有时为头痛、呕吐、幻视、抽搐、昏迷等神经系统症状有时为呕吐、腹痛、脱水等消化系统症象；有时以循环系统症象为主，如：心率减慢或增快，血压下降出现休克现象；有时为呼吸系统症象，如：发热、气喘、多痰以及肺部有干湿罗音哮鸣音等；偶有以单项症状或体征为主，如高热、腹痛、惊厥、肢体软瘫、行路不稳以致倾跌、全身浮肿伴尿常规改变等临床有时误诊为脑炎脑膜炎、急性胃肠炎、肠蛔虫病、中毒型痢疾、小儿或新生儿肺炎、肾炎、癫痫、急性感染性多发性神经根炎、药物（如巴比妥类阿片类氯丙嗪类水合氯醛）中毒等淄博市第八人民医院ICU-27小儿有机磷中毒对可疑病例必须详尽询问与有机磷农药的接触史，对有关患儿的食宿衣着接触物及游玩场所等均须全面了解；细致检查小儿有无有机磷农药中毒的特异体征如瞳孔缩小（中毒早期可不出现，晚期瞳孔散大，偶有中毒病儿不出现瞳孔缩小或在瞳孔缩小前有一过性散大）肌束震颤、分泌物增加如：多汗、流涎、流泪、肺部罗音（急性肺水肿）、皮肤出现红斑或水疱等某些有机磷农药具有特殊的蒜臭味或芳香味淄博市第八人民医院ICU-28有机磷中毒治疗入院前急救立即撤离中毒现场皮肤接触者：①迅速除去被污染的衣物；②凡接触到农药的皮肤、毛发，用肥皂清洗干净(一般需清洗2遍以上)；眼睛污染者：立即用清水冲洗至少15分钟；吸入中毒者①立即将中毒者移至空气新鲜处，但救援者须注意自身的防护(如戴防毒面具或用水沾湿手帕或毛巾捂住鼻子)。②注意呼吸状况，确保呼吸道通畅。口服者立即催吐，尽量排除胃内容物送往医院的途中一定要注意患者的神志、瞳孔、面色、呼吸、心率、血压等病情变化。淄博市第八人民医院ICU-29有机磷中毒治疗-洗胃中毒抢救的关键在于“洗、导、排”，解毒、防治并发症。洗胃：要尽早彻底洗胃，成人首次洗胃量以10000～20000ml为宜,以后可每2～4小时洗胃1次，每次2000ml。洗胃间期可持续胃肠减压，一般轻度病人1～2次，重度病人4～5次。待病情好