髋关节常见疾病的规范诊治

常见髋关节疾病的规范诊治成都市新都区中医医院骨伤科董国良现职：新都区中医医院、成都市第二中医院大外科主任骨伤科主任中国医师协会四川省骨科专委会委员成都市医学会骨科专委会委员成都市医学会骨科质量控制中心专家区卫生系统优秀岗位能手区级学术技术带头人专长：擅长于西医骨科、西医外科、颌面外科及肿瘤的诊治，尤擅长前后路脊柱手术、髋膝关节置换与翻修手术及各种骨创伤、骨病的诊治等经历：从医30余年，曾在四川大学华西医院、成都市第三人民医院、北京积水潭医院、台湾长庚医院、上海、广州等地进修学习。提要髋关节的大体解剖髋关节的影像诊断髋关节骨性关节炎的诊治髋关节滑膜炎的诊治髋关节股骨头缺血性坏死的诊治股骨颈骨折的诊治髋关节的穿刺要素骨性关节炎治疗的误区一、髋关节的大体解剖一、髋关节的大体解剖髋关节的活动非常接近真正的球-窝关节结构;关节周围有丰富的软组织包裹,有强大的力量;关节周围的骨性标志明确:大转子、髂前上棘、耻骨联合等；主要骨性结构：浅层肌肉：一、髋关节的大体解剖深层肌肉：关节周围韧带：一、髋关节的大体解剖关节周围的神经血管：关节内结构：二、髋关节的影像诊断二、髋关节的影像诊断常用检查方法：X线：是骨骼系统影像学检查必不可少的第一步，显示骨结构最为清晰，空间分辨率高，缺点是软组织、多骨重叠（例如头骨）难以观察CT：观察软组织较X线略好，HRCT用于观察细微骨折，并能解决骨重叠问题，螺旋CT还可行骨三维重建技术二、髋关节的影像诊断MRI：可三维观察，是观察软组织、骨关节内结构最好的检查方式，观察隐形骨折及骨损伤较好，缺点对于观察骨结构较X线、CT略差，而且有禁忌（例如金属内固定）、价格昂贵。二、髋关节的影像诊断其他:还有关节造影、骨血管造影等技术二、髋关节的影像诊断二、髋关节的影像诊断骨关节基本病理改变与影像表现：骨密度的改变骨大小与形态的改变骨膜改变周围软组织的改变关节肿胀关节破坏关节退行性改变关节强直关节脱位三、髋关节骨性关节炎的诊治三、髋关节骨性关节炎的诊治定义：髋关节炎是指由于髋关节面长期负重不均衡所致的关节软骨变性或骨质结构改变的一类骨关节炎性疾病。其主要表现为臀外侧、腹股沟等部位的疼痛（可放射至膝）、肿胀、关节积液、软骨磨损、骨刺增生、关节变形、髋的内旋和伸直活动受限、不能行走甚至卧床不起等。三、髋关节骨性关节炎的诊治临床标准1近1月髋关节疼痛2内旋＜15°3血沉＜45mm/h4屈曲＜115°5内旋＞15°6晨僵≤60min7年龄≥50岁8旋时疼痛满足1+2+3或1+2+4或1+5+6+7+8者可诊断临床+实验室+放射学标准1近1月髋关节疼痛2血沉＜20mm/h3X线有骨赘形成4X线片髋关节间隙狭窄满足1+2+3或1+3+4可诊断三、髋关节骨性关节炎的诊治如何自我早期发现骨性关节炎当你出现关节的疼痛、僵硬、活动受限、关节肿胀、关节弹响的时候又同时具有上述危险因素的时候均应该积极就医，排除类风湿关节炎等疾病后早期接受正确的生活指导和药物治疗，延缓病情的进展，防止关节变性，残废。三、髋关节骨性关节炎的诊治治疗目标由于骨性关节炎是一种退行性关节炎，所以目前没有根治的可能。骨性关节炎治疗的目的是减轻或消除疼痛、矫正畸形、改善或恢复关节功能、改善生活质量。骨性关节炎的治疗原则是结合病人自身情况如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度选取非药物和药物治疗相结合，必要时手术的个体化治疗模式。三、髋关节骨性关节炎的诊治骨性关节炎的非药物治疗和患者教育健康教育、咨询：使病人充分认识骨性关节炎(OA)的整个表现，理解整个治疗。社会支持减轻体重（按需）减少关节的负荷有氧运动：散步、游泳自我行为训练：减少不合理的运动、避免不良姿势；减少活动、避免长时间的跑、跳、蹲；减少或避免爬山、爬楼梯等三、髋关节骨性关节炎的诊治髋关节骨性关节炎总体治疗方法非药物治疗患者教育物理/职业治疗肌肉锻炼行走支持、减少负重矫正畸形药物治疗局部用药止痛药NSAIDs关节内透明质酸钠关节内糖皮质激素软骨保护剂手术治疗截骨术关节镜下清理术关节置换关节冲洗三、髋关节骨性关节炎的诊治关节活动度训练：让关节在非负重位下屈伸活动，保持关节最大活动度。肌力训练：髋、膝关节周围肌肉的锻炼助行工具和日常生活的辅助设施等的使用：如手杖、拐杖、助行器等，目的是为了减少受累关节的负重。膝内翻或外翻的矫正：楔形鞋垫、支具鞋的使用来平衡各关节的负荷物理治疗：热疗、光疗、水疗、磁疗及超短波均有一定疗效，针灸和按摩也有止痛、放松肌肉、改善血液循环和促进关节功能的作用。三、髋关节骨性关节炎的诊治药物治疗目标：缓解疼痛及伴随症状缓解关节僵硬肿胀维持改善关节功能降低致残率提高生活质量三、髋关节骨性关节炎的诊治改善症状：消炎止痛药改变病情（并改善症状）全身治疗1双氯芬酸2硫酸/盐酸氨基葡萄糖3硫酸软骨素4羟氯喹、MTX5未皂化的鳄梨/大豆6四环素族及其他MMP抑制剂7维生素A、C、D、E局部治疗（关节内）1糖皮质激素2透明质酸3多硫酸GAG三、髋关节骨性关节炎的诊治改善症状的消炎止痛药口服用药对乙酰氨基酚（首选）NSAIDs（临床选用最多的药物）其它纯镇痛剂如曲马多、阿片类（二线药物）局部外用药法斯通扶他林澳托芬辣椒碱中药镇痛贴剂，如麝香止痛膏、三七贴、骨伤贴、伤湿止疼膏等。三、髋关节骨性关节炎的诊治改善症状药运用的现状药物治疗现状全球3000多万患者应用NSAIDs国内用于临床的NSAIDs有100多种药品，生产量仅次于抗感染药NSAIDs在骨性关节炎的保守治疗中必不可缺NSAIDs有较严重的并发症骨性关节炎缺乏更有效的保守治疗方法三、髋关节骨性关节炎的诊治NSAIDs药物的优缺点优点：抗炎镇痛疗效确切缺点：无法阻止病程进展和关节软骨的破坏NSAIDs诱发心血管不良事件诱发胃肠道损伤如穿孔、梗阻、出血三、髋关节骨性关节炎的诊治骨性关节炎关节腔内常用药物——关节腔内补充软骨粘弹性介质透明质酸骨关节炎患者透明质酸合成减少，粘弹保护功能严重受损。该药是关节腔内具有粘弹性的重要物质，它对于关节功能以及减少骨性关节炎有重要作用。研究认为，给关节内补充透明质酸可延缓骨性关节炎进展，显著减轻需要进行关节置换的骨性关节炎患者在术前的疼痛，延后需要进行关节置换手术的时间。本品对关节疼痛的缓解较慢，但疗效持续时间长，可维持6个月或更长时间。负重关节注射后前2天宜控制活动，避免药物渗出，引起局部肿痛。一般建议每周关节腔注射一次，连续5周为一疗程。三、髋关节骨性关节炎的诊治骨性关节炎关节腔内常用药物药物——关节腔内炎症控制药物糖皮质激素的使用原则骨性关节炎病人一般不推荐使用激素，但是对NSAIDS药物治疗4～6周无效的严重骨性关节炎或不能耐受NASIDS药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可考虑关节腔内注射糖皮质激素，此药常常迅速地缓解关节的肿胀和疼痛，但一般一年最多不超过3次。三、髋关节骨性关节炎的诊治骨性关节炎关节软骨营养药物——软骨保护药物氨基葡萄糖是一种本身就存在于人体软骨中的生理活性物质，当其缺乏时就会引起软骨病变。外源性补充此种药物能特异性地作用于关节软骨，从而减缓、稳定、早期服用甚至可逆转骨性关节炎软骨降解过程，是骨性关节炎患者的治本之药之一，但这类药物见效较慢，一般需治疗数周才能见效，停药后疗效可持续一段时间。三、髋关节骨性关节炎的诊治骨性关节炎的外科治疗外科治疗的目的进一步学术诊断减轻或消除疼痛防止或矫正畸形防止关节破坏进一步加重改善关节功能综合治疗的一部分外科治疗的方法游离体摘除术、关节清理术截骨术关节融合术关节成型术关节置换术外科治疗的途径关节境关节开放术四、髋关节滑膜炎的诊治四、髋关节滑膜炎的诊治髋关节滑膜炎（Hipsynovitis）又叫髋关节一过性（暂时性）滑膜炎，是一种多发性疾病。3-10岁以下的儿童易患髋关节滑膜炎，其中以男性较常见，大多数患儿发病突然。发病高峰3～6岁，右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占5%。四、髋关节滑膜炎的诊治病因病理发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应（过敏反应）有关。四、髋关节滑膜炎的诊治临床表现起病或急或慢。患儿述说大腿和膝关节前面或者侧方疼痛，查体可发现避痛性步态，髋关节前面有触痛，活动范围受限并感到不适。外周血白细胞计数和血沉正常。结核菌素皮肤试验、类风湿因子滴定、抗链球菌溶血素抗体滴定，通常是阴性。髋关节的放射学检查正常或者有少量关节积液。本病没有骨骼改变四、髋关节滑膜炎的诊治治疗1.手法治疗2.药物治疗3.牵引4.理疗五、股骨头缺血性坏死的诊治五、髋关节股骨头缺血性坏死的诊治概念：由于各种不同原因导致股骨头血供障碍，使部分或全部股骨头出现缺血性坏死的病理现象（FHN）。名称经历：1无菌性坏死2无血管性坏死3缺血性坏死五、股骨头缺血性坏死的诊治（一）病因1、分类：创伤性：以股骨颈骨折最常见。非创伤性：以激素性和酒精中毒性较多见。五、股骨头缺血性坏死的诊治2.发病原理：①创伤性股骨头缺血性坏死②激素性股骨头缺血性坏死③酒精中毒性股骨头缺血性坏死④特殊工种：电焊工、教师等五、股骨头缺血性坏死的诊治（二）诊断1病史：有髋部外伤史或长期使用激素史或长期嗜酒史。2症状和体征：a.疼痛：是最早出现的症状，多数患者以此就诊。疼痛性质、程度、疼痛出现的时间、部位有很大差异。疼痛的出现提示股骨头坏死已有一段时间。总的来说，疼痛以隐痛及刺痛为主，部位可在髋部、特别是内收肌起点处，部分患者可有膝内侧疼痛，部分患者有臀区或下腰痛。五、股骨头缺血性坏死的诊治①股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死：初起疼痛不严重，仅为酸痛，活动后加重，休息后减轻，伤后1-3年疼痛出现较多，若突然加重，提示发生塌陷。②激素性坏死：疼痛多较严重，甚至出现静息痛，需止痛药才能缓解，行动十分困难，疼痛的出现多在服用激素后半年至1年之间。③酒精中毒性坏死：疼痛程度介于创伤性与激素性之间，疼痛出现时间难以确定，大多有10年以上饮酒史。五、股骨头缺血性坏死的诊治b.跛行：与疼痛同时出现，早期为痛性跛行，晚期单侧呈摇摆跛行，双侧呈“鸭步”。c.功能障碍：早期髋关节活动正常或轻度外展、内旋受限，后期髋关节活动受限明显，以外展、内旋为主。严重者关节功能完全丧失，丧失劳动力，甚至卧床。d.体征：双下肢不等长，肌肉萎缩，托马氏征（＋），屈德伦堡征（＋）。改良的Ficat分级法五、股骨头缺血性坏死的诊治分级表现X线征象ⅠⅡAⅡBⅢⅣ无尚未发现头变平或死骨过渡期塌陷骨关节病尚无X线表现弥散性疏松、硬化或囊性变头变平，新月征头变形，死骨，关节间隙正常头扁平，塌陷，关节间隙变窄五、股骨头缺血性坏死的诊治五、股骨头缺血性坏死的诊治（三）鉴别诊断腰椎间盘突出症风湿病肿瘤膝关节疾病股骨头坏死误诊为五、股骨头缺血性坏死的诊治（三）鉴别诊断1中青年好发，病情发展较快，可能塌陷股骨头坏死：2塌陷发生前关节间隙正常3致残率高1老年好发，病情发展缓慢，极少塌陷骨性关节炎：2早期可出现关节间隙变窄3多无严重致残五、股骨头缺血性坏死的诊治男，30岁，双股骨头坏死女67岁双髋原发性骨性关节炎五、髋关节股骨头缺血性坏死的诊治（四）治疗治疗原则（治疗从以下三方面着手）：①解决血液循环障碍，促进骨坏死修复——治疗本病的基本方法。②防止塌陷——保留髋关节功能，防止晚期骨关节炎的关键。③纠正塌陷和增生变形——针对晚期患者的治疗方法。五、股骨头缺血性坏死的诊治1、非手术治疗：一般治疗：停止使用激素、戒酒、减少或禁止负重、理疗。内治法：中药治疗适用于Ⅰ、Ⅱ期的治疗，特别是一些不愿意手术的患者，Ⅲ、Ⅳ期的配合治疗。五、股骨头缺血性坏死的诊治2.手术治疗a.髓芯减压术：适用于Ⅰ、Ⅱ期。作用：通过减压，降低骨内高压解除骨内静脉郁滞，改善血液循环，以促进修复。五、股骨头缺血性坏死的诊治2、股骨转子间区截骨术：适用于