骨科病例讨论全版.ppt

临床教学病例讨论承德医学院附属医院承钢分院骨外科最新.1病历摘要略最新.2补充病史现病史：摔倒时无头晕、头痛及意识障碍，无二便失禁；既往史：辅助检查：最新.3病例特点老年，超高龄男性职业1天前行走时摔倒，低能量损伤摔倒前无头晕及意识障碍外伤史，右髋部着地伤后右髋部各方向主被动活动受限伤后右髋部疼痛伤后右下肢轻度屈曲、外旋及短缩畸形局部压痛、纵向叩击痛阳性既往高血压及糖尿病史5年平日生活能自理吸烟及饮酒史40余年X线示右股骨颈骨折，移位明显最新.4考虑：进一步需要做哪些检查最新.5初步诊断最新.6定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松）3，不愈合率10％－20％（剪力较大），坏死率20％－40％（血供不良）老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。最新.7股骨颈解剖最新.8Ward三角最新.9前倾角最新.10前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为12°~15°Anatomy最新.11颈干角最新.12110°~140°，平均127°。140°髋外翻110°髋内翻Anatomy颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角最新.13股骨头的血供最新.14①小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20②股骨干滋养动脉升支③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，2/3－4/5Anatomy股骨头的血供最新.15股骨头的血供Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。最新.16分型最新.17按骨折部位头下型经颈型基底型骨折类型及移位骨折近端血供越差最新.18按X线表现外展型：Pauwels角30°稳定中间型：30°Pauwels角50°内收型：Pauwels角50°不稳定骨折类型及移位最新.19按移位程度（Garden分类）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，无移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位最新.20该病例分型？GardenIV型头下型最新.21临床表现及诊断病史：外伤史体征：1.畸形：外旋畸形45°～60°。2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。3.患肢短缩：大转子上移最新.22患肢短缩Bryant三角底边缩短（平卧位）股骨大转子顶端在Nelaton线之上（侧卧位）最新.23影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI：隐匿性骨折最新.24老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折FemoralNeckFracture最新.25病例讨论（二）诊断依据：1、外伤史，属于低能量损伤；2、疼痛；3、有轻度屈曲、外旋、短缩畸形；4、局部压痛，轴向叩击痛阳性；5、髋关节各方向主、被动活动受限；6、X光片表现为右股骨颈经颈型骨折（GARDEN4型）；最新.26鉴别诊断：粗隆间骨折最新.27按骨折线走形分型最新.28与转子间骨折的鉴别股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度45°～60°90°局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑少见瘀斑常见瘀斑最新.29治疗治疗方案选择取决于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年龄最新.30保守治疗：无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手术牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。最新.31骨折并发症早期：休克、脂肪栓塞综合征、脏器损伤、神经血管损伤、骨筋膜室综合征晚期：坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染；骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、骨质疏松；缺血性坏死、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合、骨生长发育障碍；最新.32保守治疗骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染、深静脉血栓形成等严重并发症。最新.33手术治疗适应症禁忌症最新.34手术治疗：移位不稳定骨折人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者最新.35术前需要哪些准备？术前检查术前讨论备血最新.36空心钉最新.37人工股骨头置换术最新.38人工关节置换术老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换55-65骨质疏松明显最新.39滑动加压螺钉（DHS)最新.40加压式内固定最新.41年轻人股骨颈骨折（20~40）不愈合及坏死率更高治疗原则①急诊手术(伤后12小时之内)②一定理解剖复位，必要时切开复位。③多枚螺钉坚强固定④关节囊切开减压不愈合早发现，早拯救最新.42本院病例最新.43治疗选择：最佳为人工股骨头置换术最新.44术后处理外展中立位，“丁”字固定患肢适当抬高，置于软枕上麻醉过后，加强主被动功能锻炼24小时后逐渐坐起视术式及稳定性，2～7天扶双拐下床活动最新.45护理要点：1、全麻术后常规；2、骨折常规；3、并发症的预防；4、并存疾病的治疗；5、患肢体位、康复训练及指导。最新.46并发症及骨折愈合标准最新.47并发症不愈合股骨头坏死假体周围感染假体脱位假体松动使用寿命最新.48随访3个月不负重，半年内不丢拐6个月内每1~1.5月拍片复查骨折愈合后，半年拍片复查，随访5年最新.49总结解剖特点：血供临床特点治疗方法选择康复并发症最新.50点评最新.51