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1广东省高等教育自学考试健康信息申报表（2020年4月自学考试延期考试）姓名（签名）：身份证号码：准考证号码：联系电话：序号日期健康信息行程记录14天内是否与确诊病例接触是否离开过广东省是否去过疫情高、中风险及重点地区18月1日□正常□异常；具体情况：□是□否□否□是；具体地点：□是□否27月31日□正常□异常；具体情况：□是□否□否□是；具体地点：□是□否37月30日□正常□异常；具体情况：□是□否□否□是；具体地点：□是□否47月29日□正常□异常；具体情况：□是□否□否□是；具体地点：□是□否57月28日□正常□异常；具体情况：□是□否□否□是；具体地点：□是□否67月27日□正常□异常；具体情况：□是□否□否□是；具体地点：□是□否77月26日□正常□异常；具体情况：□是□否□否□是；具体地点：□是□否87月25日□正常□异常；具体情况：□是□否□否□是；具体地点：□是□否97月24日□正常□异常；具体情况：□是□否□否□是；具体地点：□是□否107月23日□正常□异常；具体情况：□是□否□否□是；具体地点：□是□否117月22日□正常□异常；具体情况：□是□否□否□是；具体地点：□是□否127月21日□正常□异常；具体情况：□是□否□否□是；具体地点：□是□否137月20日□正常□异常；具体情况：□是□否□否□是；具体地点：□是□否147月19日□正常□异常；具体情况：□是□否□否□是；具体地点：□是□否157月18日□正常□异常；具体情况：□是□否□否□是；具体地点：□是□否注:1.考生须认真、如实申报，在相应的□内打√。如出现感冒样症状，喘憋、呼吸急促恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况。2.考生应自行打印、填写本申报表，并在接受检查时向考点工作人员提供。