高血压与房颤

高血压和心房纤颤第一部分概述心房纤颤30％与高血压相关的心律失常：心房（房早PAB、房速AT、房扑AFL、房颤AF）心肌肥厚,顺应性减低,心房扩大心室（室早PVC、室速VT、室扑VFL、室颤VF）传导阻滞高血压相关的心律失常房颤的病因器质性心脏病高血压冠状动脉疾病二尖瓣疾病心肌病先天性心脏病心包炎预激综合征非器质性心脏病肺病(COPD,肺炎,栓塞)甲亢酗酒——“假日心脏综合征”甲基黄嘌呤(茶碱,咖啡因)全身性疾病(败血症,恶性肿瘤,电解质紊乱)孤立性房颤多项研究显示高血压显著增加房颤风险50%42%39%33%11%0%20%40%60%SavelievaI&CammAJ.JInternMed.2001;250:369-372与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加CH研究(全部房颤)CH研究(新发生房颤)Framingham研究Manitoba随访研究Rotterdam/Goteborg研究房颤风险增加比例(%)约50%以上房颤患者合并高血压1.HohnloserSH,etal.Lancet.2000;356:1789-942.CarlssonJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:1690-63.WyseDG,etal.NEnglJMed.2002;347:1825-334.VanGelderIC,etal.AmHeartJ.2006;152:420-65.OpolskiChest.2004;126;4766.RobbyN,etal.Eurheartj.2006;27:953-9427.S.H.Hohnloseretal.NEnglJMed360;7feb122009(online)80高血压患者(%)6040200495562.664.4517151.86886.686.39063高血压左室舒张压房颤左房压过高左房增大出现折返病理基础左房及肺静脉扩张电生理重构(受牵张的活化离子通道开放发生改变)触发心房活动交感兴奋性过高：Ca2+释放RAS过度激活炎症、纤维化心房结构重构AudrisAidrius.CurrentPharmaceuticalDesign.2007;13:2545-2555高血压导致房颤的发病机理8房颤健康心脏影响因素高血压病程：长血压水平：高年龄：高龄电解质：异常诊断高血压病史高血压相关的心律失常病史、体征（心脏肥大），胸片，超声心动图，冠脉造影第二部分房颤的治疗心房纤颤的病因——器质性心脏病高血压冠状动脉疾病二尖瓣疾病心肌病(扩张型、肥厚型、限制型)先天性心脏病(尤其是房缺)心包炎(急性、缩窄性、心脏手术后)预激综合征肺病(COPD,肺炎,栓塞)甲亢酗酒——“假日心脏综合征”甲基黄嘌呤(茶碱,咖啡因)全身性疾病(败血症,恶性肿瘤,电解质紊乱)孤立性房颤心房纤颤的病因——非器质性心脏病房颤的分类The3Ps持久性–不可能转复为窦律持续性–有可能被转复为窦律阵发性–自行转复为窦律GallagherMMandCammAJClinCardiol1997;20:381房颤处理过程中的问题是哪一类房颤？是否需要控制心室率？用什么药物？是否需要立即复律？用什么方法复律？怎样维持窦律?哪些可能造成房颤的因素需要而且可以去除？是否需要抗凝？是哪一类房颤？是哪一类房颤：阵发性(paroxysmal)24小时7天持久性(permanent)：无法转复持续性(persistent)：上述两者之间初步评价病史可疑原发病：高血压、甲亢、风心、预激综合症等体检甲亢、高血压、心脏杂音、心率、有无心衰ECG有无预激（宽大QRS波与无房颤时比较）、心率胸相（根据必要性、紧迫性和可行性）心影大小及形态、有无心衰电介质、心肌酶等决定是否转复房颤持续时间48小时：可能立即转复48小时：需要抗凝或TEE（－）持续时间是否超过6个月血流动力学状况决定是否需立刻转复左心房内径舒张末期是否超过50mm决定是否转复可能的病因是否去除如甲亢、二尖瓣狭窄和返流、高血压、心包索窄ECHO：了解心脏结构和功能TEE了解有无左房（耳）血栓心功能在多大程度上依赖心房辅助泵是否具有维持窦律的有效方法48小时内房颤的转复复律的方法直流电转复药物直流电复律急性阵发性房颤快速心室反应、急性心肌梗死、心绞痛、心衰、预激、有症状低血压而药物治疗反应不佳房颤转复药物选择7天以内房颤心律平（悦复隆）伊布力特胺碘酮8天以上房颤有效药物心律平（悦复隆）伊布力特胺碘酮可能有效药物索他洛尔（施太可）氟卡胺房颤普罗帕酮（心律平）转复适应症阵发性房颤无缓慢心律失常史无明显结构性（器质性）心脏无本药过敏史可能的副作用包括低血压房扑伴快速心室反应房颤普罗帕酮复律静脉给药1.5-2.0mg/kg/10-20min（约为70mg/iv）无效30分钟后能重复，最多不超过2次服法体重70kg以上，600mg顿服体重不足70kg，450mg顿服伊布利特转复静脉给予1mg/10min；必要时可重复1次重复副作用QT延长Tdp胺碘酮转复静脉/口服6mg/kg/1小时1.2g/ivgtt/day或分次口服直至10克维持量不超过300mg/d口服0.2qid一周0.2tid一周0.2bid一周0.2qd维持心室率控制通常使用药物治疗控制室率房室结消融加起搏治疗可有效控制室率使用华法令有效降低栓塞和卒中的危险(INR2.0-3.0)控制心室率目标安静状态：60-80/bpm中度活动：90-110/bpm24小时Holter监测：目标:平均80/min;无100/min药物无心衰：阻滞剂、CCB有心衰：洋地黄＋阻滞剂房颤的抗凝治疗房颤是最常见的有临床意义的心律失常发生率:60岁以上1.5%-3%70岁以上5%-7%80岁以上10%房颤是脑卒中最常见的危险因素Relativerisk=5房颤患者可按照卒中危险性分层FeinbergWMeal.ArchInternMed1995;155:469WolfPAetal.Stroke1991;22:983medslides.com房颤的抗凝治疗抗凝治疗(INR2.0-3.0)可降低卒中危险性2/31,2阿司匹林对房颤相关的卒中危险作用很小31HylekEMandSingerDE.ArchInternMed1994;120:8972HylekEMetal.NewEnglJMed1966;335:5403TheAtrialFibrillationInvestigators.ArchInternMed1997;157:1237房颤电转复的抗凝治疗电转复或药物转复的标准抗凝指南INR2-3for3weeksbefore;andINR2-3for4weeksafterNSRIFAF2days’duration,noanticoagulationLaupacleAetal.Chest1995;108PrystowskyENetal.Circulation1996;1262非药物治疗的选择射频消融术外科方法回廊手术迷宫手术、改良迷宫手术等房颤综合防治面临的挑战如何更有效预防房颤发生？房颤的上游治疗一级预防-减少新发房颤；二级预防-减少房颤复发如何更有效降低心脑血管事件？房颤的下游控制最大程度地降低脑卒中、心衰和死亡风险抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用抗凝治疗应用比例50％房颤的上游治疗上游治疗是指预防或延迟高血压、心衰和炎症(如心脏手术后)相关的心肌重塑，从而防止AF的发生(一级预防),降低AF复发或进展为持久性AF的几率(二级预防)。上游治疗的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、他汀类和多不饱和脂肪酸。房颤的上游治疗ACEI/ARB对房颤的预防作用主要是通过预防心房组织重构以及电重构实现的；醛固酮受体拮抗剂：心脏是醛固酮作用的重要靶器官，醛固酮受体拮抗剂可以减少心衰患者心脏间质及血管周围纤维形成，改善心肌顺应性，减少心律失常发生。房颤的上游治疗他汀类药物可以降低血浆中的炎性指标，抑制心肌细胞的变性和纤维化，抑制心房重构。此外，他汀类药物可以通过抑制超氧化物的产生并增加一氧化氮的生物活性达到抗氧化作用，从而抑制房颤的发生。多不饱和脂肪酸和门冬氨酸钾镁可能在抑制房颤方面存在一定作用，但缺乏相关临床资料。[e-mail]