ACOG妊娠期糖尿病(2019)解读

ACOG妊娠期糖尿病（2019）解读背景孕前糖尿病（pregestationaldiabetesmellitus，PGDM）妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）妊娠合并糖尿病（diabetesinpregnancy，DIP）[1]陈佳,李映桃,王振宇,钟彩娟,梁黎璇.2018年美国妇产科学会与2019年美国糖尿病学会妊娠期糖尿病指南比较[J].国际妇产科学杂志,2019,46(03):336-341.•近年来，GDM的发生率不断攀升，而且GDM和2型糖尿病发生率的升高与肥胖人群的增长成正比，而妊娠合并1型糖尿病或2型糖尿病的母儿风险均显著高于GDM。一般而言，DIP患者血糖控制不良导致的特定风险包括自然流产、胎儿畸形、子痫前期、死胎、巨大儿、新生儿低血糖和新生儿高胆红素血症等。此外，DIP可能增加后代发生肥胖和2型糖尿病的风险。背景[1]陈佳,李映桃,王振宇,钟彩娟,梁黎璇.2018年美国妇产科学会与2019年美国糖尿病学会妊娠期糖尿病指南比较[J].国际妇产科学杂志,2019,46(03):336-341.•2019年1月，美国糖尿病协会(TheAmericanDiabetesAssociation,ADA)就妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）管理发表了新的指南，与2018年的指南相比，此次对部分内容作了推荐的更新以及增加了一些新的证据支持。背景[1]陈佳,李映桃,王振宇,钟彩娟,梁黎璇.2018年美国妇产科学会与2019年美国糖尿病学会妊娠期糖尿病指南比较[J].国际妇产科学杂志,2019,46(03):336-341./01GDM的筛查和诊断标准GDM的筛查标准1.在首次进行产前检查时，对于存在糖尿病高危因素的孕妇应以糖尿病的诊断标准全面筛查未被诊断的2型糖尿病，以便及时发现妊娠前漏诊的2型糖尿病，而非GDM。在早孕期明确诊断的孕前糖尿病孕妇应积极改变生活方式，降低远期发生2型糖尿病的风险。2.GDM仅指中晚孕期首次发现的糖代谢异常，不包括孕前已经存在的1型或2型糖尿病。由多个国家参与的高血糖与不良妊娠结局（HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcome,HAPO）的流行病学研究表明，妊娠24～28周时，即使GDM孕妇的血糖能控制在正常范围，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加，且大多数合并症的发生并没有风险阈值。2019年ADA指南与2018年指南都推荐：GDM的诊断标准ADA一直以国际糖尿病与妊娠研究组（InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups,IADPSG）的一步法标准作为GDM的筛查和诊断标准：之前未被诊断为显性糖尿病的孕妇，妊娠24～28周行75gOGTT，空腹、服糖后1和2h血糖中的任何一项异常者，可诊断为GDM。1空腹血糖≥5.1mmol/L（92mg/dl）3服糖后2h血糖≥8.5mmol/L（153mg/dl）。2服糖后1h血糖≥10.0mmol/L（180mg/dl）孕期血糖控制目标的推荐/02孕期血糖控制目标的推荐1.为了更好地控制血糖，无论是GDM还是孕前糖尿病，推荐自我监测空腹血糖和餐后血糖，某些孕前糖尿病女性也需要监测餐前血糖水平（证据等级B级）。无论1型糖尿病（type1diabetesmellitus,T1DM）或2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM），血糖的控制目标值如下：1空腹血糖＜5.3mmol/L3餐后2h＜6.7mmol/L2餐后1h血糖＜7.8mmol/L孕期血糖控制目标的推荐2.由于妊娠期红细胞转换增加，与非孕期相比，HbA1c会轻度下降，在不发生显著低血糖的情况下孕期理想的HbA1c目标是＜6%（42mmol/mol），但如果为了预防低血糖的发生，可放宽至＜7%（53mmol/mol）（证据等级B级）。GDM的管理推荐/031.生活方式调整是GDM管理的基础，对大部分患者来说已经足够。少部分患者为了血糖达标需要加用药物治疗（证据等级A级）。2.胰岛素因不经过胎盘，是孕期最优的治疗高血糖的药物；而二甲双胍和格列本脲可以通过胎盘，因此不再作为一线用药。所有口服降糖药都缺乏长期的安全数据（证据等级A级）。3.当二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和促排卵时，一旦确认怀孕就应该停止用药（证据等级A级）。GDM的管理推荐[1]王昊,漆洪波.2019ADA“妊娠合并糖尿病管理”指南要点解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,08:890-894.糖尿病合并妊娠的管理/04糖尿病合并妊娠的管理1T1DM和T2DM患者孕期首选胰岛素治疗，因其不通过胎盘，而且口服降糖药一般不能完全抑制T2DM的胰岛素抵抗，对T1DM也无效（证据等级E级）。为减少子痫前期的风险，T1DM和T2DM的孕妇在早孕晚期应开始服用低剂量的阿司匹林60~150mg/d（美国的一般剂量为81mg/d），直至妊娠结束（证据等级A级）。2在2019版指南中提出，在孕早期（9周以前）胰岛素用量先增加，然后在孕9~16周时有所下降，16周后快速增加，需每周调整用量，大约每周增加5%，到了孕晚期，约增加到原来的2倍。