提高首次病情护理记录单书写规范率

提高首次病情护理记录单书写的规范率IMPROVINGTHESTANDARDRATEOFWRITINGFORTHEFIRSTCONDITIONNURSINGRECORDS某某市立医院心内科汇报人：XXX爱心呵护圈简介主题选定活动计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进目录CONTNETS圈徽的涵义爱心呵护圈简介INTRODUCTION小组简介成立日期2014年3月1日圈员人数9人辅导员徐俊英圈长名字序号圈员姓名职称圈内职务年龄资历学历圈内工作1名字心内科主管护师3310年大专组织、策划、分工、培训、追踪2名字心内科护师295年本科协调、指导、督查、评价3名字心内科主管护师4828年大专培训、活动措施落实、数据收集4名字心内科主管护师4020年中专数据收集、相片采集5名字心内科护师306年本科活动措施落实、制作幻灯片6名字心内科护师307年本科活动措施落实、数据分析、记录7名字心内科护师273年本科活动措施落实、数据收集8名字心内科护师309年中专数据收集9名字心内科护士232年大专活动措施落实主要的工作：提高心内科护理服务满意度品管圈的活动时间：2017年1月1日——2017年7月1日圈徽的涵义小组简介爱心呵护圈简介INTRODUCTION代表着我们心内科六心服务理念既有心内科呵护下，逐渐恢健康的体魄，听，这心跳多有力的寓意，又表示病人在护士的精心红色的心脏心电图标识天使的翅膀代表我们年轻的护士姐妹们，我们是天使，是驱除病魔的天使，是呵护健康的天使，是生命的守护神，白色代表我们圣洁的心灵整个组合就是我们的真实写照天使的翅膀托起生命之光本期主题选定THEME关于主题选题过程选题理由主题评价题目可行性重要性院方政策迫切性圈能力总分顺序选定提高危重患者的护理质量的规范率3.63.83.84.13.7195提高护士仪表仪态的规范率3.73.94.14.13.919.73提高心电监护仪使用的规范率3.93.94.13.73.919.55提高首次病情护理记录单书写的规范率4.34.64.14.33.921.21提高手卫生的依从性3.93.94.14.34.120.32评价说明分数/人数可行性重要性院方政策迫切性圈能力5可行很重要非常符合次迫切自行能解决3较可行重要符合迫切需一个部门配合1不可行不重要无相关极迫切需多部门配合1.评分方法：优（5分），一般（3分），差（1分）；每个圈员对每一个主题、每一评价项目均要打分。2.打分时应以表格“纵向”来评价，应先给主题一至五的“重要性”比较来打分，再针对主题的“院方政策”评价打分…3.各评价项目最后得分以总分计算。本期主题选定THEME选题过程关于主题选题理由×首次病情护理记录规范例数同期入院病人总数（除急诊介入病人）100%首次病情护理记录规范率指标衡量指标定义1.无诊断主诉2.跌倒压疮不符合规范3.宣教欠到位4.疼痛评分不准确提高首次病情护理记录单书写的规范率活动主题本期主题选定THEME选题过程选题理由关于主题随着经济社会的发展和生活水平的提高，我国住院病人群二体发生了重大改变，传统护理模式遭到重大挑战。除了基础护理外，病人对人文关怀及个性化的护理要求日益提高。•有利于提高自己的专业知识对个人而言•为患者提供全面、全程、优质的护理服务对患者而言•护理文书关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败对医院而言•护理文书直接反映护理人员的理论水平和专业能力对护士而言活动计划拟定ACTIVITYPLAN活动计划拟定月份周期活动项目2017年7月2017年8月2017年9月2017年10月2017年11月2017年12月2018年1月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周选出圈名及圈徽徐俊英主题确定名字活动计划拟定徐星星现状把握莫伟文目标设定名字原因解析王婷对策拟定陶盈盈对策实施王婷效果确认名字标准化徐俊英检讨及改进莫伟文资料整理及发表名字实施线计划线现状把握PRESENTSITUATION数据收集结果分析数据收集改善前柏拉图2017年7月病情护理记录单书写的规范率为30%日期7.67.77.87.97.107.117.127.137.147.15总数比例病例总数109151210898118100书写规范病例23318513223030%书写不规范病例8612112385967070%书写规范病例30%书写不规范病例70%3天以上的病人随机选出20名，进行护理满意度调查，计算出各不满意项目个数时间2017年7月1日---15日现状把握PRESENTSITUATION数据收集主题流程图改善前柏拉图数据收集结果分析项目累计总数累计百分比对病人的饮食，药物，活动宣教不到位13027.40%疼痛评分与患者主诉不符11852.40%缺少皮肤评估9973.40%症状体征与医生首次不符7990.10%诊断、主诉缺项47100.00%现状把握PRESENTSITUATION累计总数,对病人的饮食，药物，活动宣教不到位,130累计总数,疼痛评分与患者主诉不符,118累计总数,缺少皮肤评估,99累计总数,症状体征与医生首次不符,79累计总数,诊断、主诉缺项,47系列1,对病人的饮食，药物，活动宣教不到位,27.40%系列1,疼痛评分与患者主诉不符,52.40%系列1,缺少皮肤评估,73.40%系列1,症状体征与医生首次不符,90.10%系列1,诊断、主诉缺项,100.00%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%数据收集主题流程图数据收集结果分析改善前柏拉图目标设定PRESENTSITUATION目标设定系列1,现况值,30.00%系列1,目标值,46.68%通过检查7.6-7.16首次护理病例书写现状，利用柏拉图，圈员分析发现主诉、诊断缺项，症状体征与医生首次不符，缺少皮肤评估较多见，累计百分比30%现况值目标值=现况值+改善值=现况值+/-（现况值×改善重点×圈能力）标值=30%+（30×76.18%×73%）计算，目标值为46.68%目标值46.68%解析ANALYSIS鱼骨图分析为什么书写首次护理记录单存在缺陷未经过系统培训临床判断能力弱医护之间缺乏沟通病人较多，医生未及时完成首次的书写对首次书写不重视规范制度不健全对书写的重要性认识不够护士法律意识欠缺记录不认真观察不仔细工作责任心不强护理人员不足病人或家属对护士不信任工作量大未告知重要性家属不配合对护士不信任本身学历低对疾病不了解病人年龄大病情复杂遗忘自己的既往病描述不到位缺乏积极性工作忙、无空余病人多，繁琐事情繁多专科知识欠缺对病人观察不到位对病人病情不了解跟个人利益无关遗忘自己的既往病医生护士护理人员不足护士能力层次不齐年资低其他病人对策拟定COUNTERMEASURES对策拟定问题原因分析对策方案评价提案人实施计划负责人备注原因说明可行性经济性效益性得分选定为什么书写首次护理记录单存在缺陷对护理书写不重视、责任心不够培训知识不够撰写的内容与实际内容不符1.加强对护士的教育、定期培训、安排讲课454145131★徐星星3.25-4.15名字对策一2.建立病历书写缺陷登记本，班班交接454551141★王玲玲3.25-4.15莫伟文对策一3.晨会上对书写情况进行点评455150146★陶盈盈6-1-6-15王婷对策一4.不定期检在工作完成情况454551141★名字5.1-5.14王玲玲对策一专科知识缺乏专科知识不强临床判断能力不强1.科室进行业务学习454551141★王洋3.25-4.15徐星星对策二2.增加各个病种的健康教育模板454551141★名字5.1-5.14王玲玲对策二质控次数不够检查及相关制度不健全1.增加质控次数455153149★徐露平3.25-4.15名字对策三2.护士长每周检查453937121★王婷4.16-4.30徐星星对策三年轻护士培训不够，专科知识不全面新护士对相关制度认识不够1.安排新护士理论学习454551141★徐星星3.25-4.15名字对策四2.科室专科病例做成教材455153149★王玲玲3.25-4.15莫伟文对策四对策实施与检讨IMPLEMENTATIONANDREVIEW对策实施与检讨对策一对策名称加强对护士的教育及专业知识培训，安排讲课主要因责任心不够，对护理文书重要性认识不够改善前：护理记录单缺项,漏项率高对策内容：1.每两周组织学习《医疗事成处理条例》及医疗机构病历书号基本规范。2.建立病历书写缺陷登证体，班班交班，后续观察及时记录情兄。3.每周找一份书写不完整较多的病历在最会上分析原因并整改。4.不定期检查工作完成情况，是否认真执行。对策实施：负责人：名字实施日期：3.25-4.15实施地点：心内科对策处置：l.经效果确认为有效对策2.根据标准书(一)实施方案对策效果确认：改善后比改善前规范率增长7.3%系列1,改善前,30.00%系列1,改善后,37.30%对策实施与检讨IMPLEMENTATIONANDREVIEW对策实施与检讨对策二对策名称可视进行业务学习主要因专科知识缺乏改善前：1、新护士未加强指导2、科室组织学习次数少对策内容：1.对于科室新入护士，安排层次高的或者经验老师进行带教2.每个月安排1~2次的全科护士业务学习3.业务学习后进行效果评价4.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：名字实施日期：3.25-4.15实施地点：心内科对策处置：1.列为科室新入护士的必学课程2.形成规范化对策效果确认：系列1,改善前,37.30%系列1,改善后,41.20%对策实施与检讨IMPLEMENTATIONANDREVIEW对策实施与检讨对策三对策名称增加质控次数主要因质控次数不够改善前：1、每月质控一次负责人2、质控内容不够全面对策内容：1.增加质控次数2.加强质控检查力度3.及时检查及时反馈给当事人并督促及时整改对策实施：负责人：名字实施日期：3.25-4.15实施地点：心内科对策处置：1.列入每月绩效考核内容2.形成制度化。对策效果确认：系列1,改善前,41.20%系列1,改善后,45.60%对策实施与检讨IMPLEMENTATIONANDREVIEW对策实施与检讨对策四对策名称安排新护士理论学习主要因年轻护士培训不够，专科知识不全面改善前：1、新护士未加强指导2、跟自身经验不足有关对策内容：1、对于科室新入护士，安排层次高的或者经验丰富的老师进行带教2、每个月安排1~2次的全科护士业务学习3、业务学习后进行效果评价4、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：名字实施日期：3.25-4.15实施地点：心内科对策处置：1、列为科室新入护士的必学课程2、形成规范化对策效果确认：系列1,改善前,45.60%系列1,改善后,56.00%对策实施与检讨IMPLEMENTATIONANDREVIEW对策实施与检讨护理病例分析会NURSINGCASEANALYSIS效果确认EFFECTCONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果46.68%通过检查8.1-8.21首次护理病例书写现状，利用柏拉图，圈员分析发现主诉、诊断缺项，症状体征与医生首次不符，缺少皮肤评估，达到目标效果确认EFFECTCONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果3天以上的病人随机选出20名，进行护理满意度调查，计算出各不满意项目个数时间2017年8月1日---21日项目累计总数累计百分比对病人的饮食，药物，活动宣教不到位13027.40%疼痛评分与患者主诉不符11852.40%缺少皮肤评估9973.40%症状体征与医生首次不符7990.10%诊断、主诉缺项47100.00%效果确认EFFECTCONFIRMATION效果确定改善前后查验表改善前柏拉图改善后柏拉图目标达成率无形成果3天以上的病人随机选出20名，进行护理满意度调查，计算出各不满意项目个数时间2017年