非心脏手术病人围术期低血压的危害及处理

非心脏手术病人围术期低血压的危害及处理锦州市中心医院麻醉科郭涛基础血压基础血压定义：在基础代谢下测得的血压。所谓基础代谢是指安静状态下，人体产生的能量只能维持生命（心跳、呼吸、体温等）。基础状态：18--25℃室温下，空腹、平卧并处于清醒、安静的状态。这个条件很难达到。目前定义基础血压的方法是：基础血压﹦等候区测得的血压﹢进入手术室后第一次测得的血压的平均值低血压1999年WHO：SBP﹤90mmHg；2014年中国临床麻醉监测指南：（1）麻醉患者必须进行无创血压监测，测量时间间隔不超过5min；（2）低血压（通常SBP﹤80mmHg），反映麻醉过深、有效血容量不足，或心功能受损等；（3）高血压（通常血压﹥180mmHg）,反映麻醉过浅、容量超负荷或高血压病等。低血压2014年麻醉手术期间液体治疗专家共识：（1）维持术中SBP﹥90mmHg或者MAP﹥60mmHg；（2）老年、高血压和重症脓毒血症患者，血压应该维持较高水平。低血压Bijker等综合四大麻醉杂志发现低血压至少有50种定义，常用的定义是：1、收缩压较基础血压下降20%，占13%的文章。2、收缩压小于100mmHg或者基础血压下降大于30%，占8%文章。3、收缩压小于80mmHg，占7%文章。只有50%文章定义了基础血压，大多数是麻醉诱导前的血压。大多数的文章都提及了血压测量的次数，只有10%的文章提及低血压维持多长时间才是低血压。低血压围术期婴儿和小儿低血压的定义：MAP下降为基础值的20%～30%时可以接受的低值。低血压和术后重要脏器的转归（1）临床工作中往往对不严重的低血压持容忍态度，认为对重要脏器的血供没有明显的影响，轻度低血压不会对患者带来不良影响。（2）临床工作中也可以看到，这些患者均可以安全地度过麻醉手术期。（3）但近些年众多的临床研究显示，术中未造成即刻不良后果的低血压，可能会影响手术后的转归，包括住院期间以及术后数月乃至数年的转归。米卫东术中低血压与手术患者临床预后《北京医学》2014（8）低血压与术后脑功能障碍的关系1218例在全身麻醉下接受非心脏手术老年患者，术后POCD的发生率：1周后25.8%，3个月后9.9%。Moller.JT.Lancet1998.351(9106):857-6129例平均年龄60岁心胸部或血管外科手术后POCD的发生率：6～12周45%。AnnThoracSurg(胸外科年鉴）.1999.68（5）:1786-91非心脏大手术后认知下降在大多数病例中是可逆的，1%患者持续存在。ActaAnaesthesiolScand.2000.44（10）:1246-51低血压与术后脑功能障碍的关系冠脉搭桥术后6周内认知减退的发生率为36%。（NEnglJMed.2001.344（6）:395-402）心脏手术（CABG和/瓣膜置换或修补术）后POCD的发生率：1周50%～70%;6周30%～50%;数月和1年20%～40%。（Lancet2006.365(9536):694-783）全膝全髋置换术术后POCD的发生率：1～2周9.1%；3个月8.0%。（AnesthAnalg.2014.118（5）:1034-40）低血压与术后脑卒中的关系Bijkeretal对48,241例行非心脏、非神经外科手术患者进行病例配对回顾性分析，发现术后10天脑卒中发生率为0.09%。结论是：1、低血压可以导致术中或者术后脑卒中，但围术期脑卒中和低血压的阈值和持续时间还不完全清楚；2、术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直接相关；3、普通外科手术后10天内发生缺血性脑卒中，与MAP比术前基础值降低30%有关。Anesthesiology.2012;116(3);658-64低血压与术后脑卒中的关系Mashouretal发现术中血压下降大于基础值20%、30%、40%，时间大于10min，与术后脑卒中高度相关。因此，具有脑卒中的高风险病人术中应极力避免发生低血压。Anesthesiology.2013.119(6):1340-6（1）正常大脑自身调节限度是MAP70-150mmHg；（2）MAP超过25%，即使没有闭塞性血管病的患者，CBF也会低于正常，但在引发神经功能障碍或损伤阈值之上；米勒麻醉学第六版低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关术中收缩压小于80mmHg，持续时间每增加1min，患者术后一年死亡率风险增加3.6%。AnesthAnalg2005;100:4-10一项1705例回顾性队列研究显示，术中低血压是老年患者术后1年死亡率增加的独立风险因素；术中低血压是麻醉相关死亡的常见因素。BijkerJBetal.Anesthesiology.2006;105(6);1087-97低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关美国克利夫兰医学中心的研究者检索了该中心33330例非心脏手术病例，发现当MAP﹤55mmHg时，共发生2478例急性肾损伤（7.4%），82.4%发生在术后3天内；770例心肌损伤（2.3%），2.8%有术后心脏并发症，1.5%患者在术后30天内死亡；与从未出现低血压的患者相比，1～5,6～10,11～20，,20min时，急性肾损伤发生风险增高18%，19%，32%，51%，心肌损伤发生风险增高30%，47%，79%，82%。这篇文章提出一个警告：术中MAP﹤55mmHg是一个危险因素。提倡：术中MAP﹥55mmHg。Anesthesiology.2013；119（3）:507-15低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关（1）术中低血压是围术期心血管并发症的危险因素，除了可以引起心律失常和心脏衰竭外，最值得注意的是心肌梗塞。（2）术中低血压会增加术后心肌梗塞的发生率；（3）术中MAP下降40%和MAP小于50mmHg与心脏不良事件有关。KheterpalS,O,ReillyM.atal.Anesthesiology.2009Jan;110(1):58-66术中低血压所致的不良预后低血压低血压组织灌注不足脑卒中风险心肌缺血及心梗风险肾脏损伤风险增加术后死亡率动脉血压的形成不同部位动脉压力血压公式MAP﹣CVP﹦k×CO×SVRPAP﹣PCWP﹦k×CO×PVR血压心排血量外周血管阻力容量病理生理学诊断：1.影响心肌收缩力◆麻醉药；◆急性心功能障碍：心肌缺血或心梗；严重的酸中毒或碱中毒；低温（﹤32℃）；肺心病；迷走神经反射；局麻药中毒；◆心血管药物：β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；利多卡◆心律失常快速型心律失常；房颤、房扑和交界性心律；慢性心律失常:当前负荷储备能力不足以维持每搏量代偿性增加时可导致低血压。2.容量（静脉回流不足）◆低血容量；◆腔静脉受压：手术操作、妊娠子宫、腹腔镜等；◆静脉容积增加：椎管内麻醉交感神经阻滞；直接血管扩张药，如硝酸甘油；引起组织胺释放的药物，如阿曲库铵、吗啡等；降低交感神经张力的药物，如麻醉药；◆胸内压增加；◆急性原发性中心静脉压升高：张力性气胸、肺栓塞、心包填塞。3.血管阻力降低◆围术期使用药物：麻醉药；血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠；α1肾上腺素能阻断药：氟哌利多、酚妥拉明；α2肾上腺素能激动剂：可乐定、右美托咪定；引起组织胺释放药物：阿曲库铵、吗啡等；钙通道阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）；◆交感神经阻滞：椎管内麻醉；◆脓毒血症；◆血管活性代谢产物：如止血带、肠道操作及松开血管钳后等；◆过敏反应；◆严重低氧血症；◆肾上腺功能不全病因学诊断（1）低血容量；（2）分布性：感染、过敏；（3）心源性：冠心病、心衰；（4）梗阻性：张力性气胸、心包填塞、肺栓塞注重病因学诊断:（1）不是所有的患者都能获得详细的病理生理参数；（2）病因诊断是“治本”的基础；血压三要素血压前负荷（容量）后负荷（外周血管阻力）收缩力（心输出量）输液血管活性药正性肌力药怎样分析低血压收集信息（BP、HR、SPO2、ETCO2、脉压、PPV…）排查：病因（非心脏手术）、病理生理（心脏手术）时间、空间线索心肺是一家一元论原则重视血气、血球压积重视超声等设备（前后负荷/心功能）围术期血流动力学管理策略◆麻醉循环三要素：血压、心率和心律、组织灌注；◆老年患者因为器官脆弱，需要维持适当的血压基线水平±20%；◆同时维持全身氧供需平衡（较慢心率）；◆干预治疗遵循降低氧耗、增加氧供的原则。术中低血压的处理措施◆术中血压降至基础血压的20%或SBP﹤90mmHg时应及时处理◆对于高血压、冠心病病人，麻醉期间发生血压下降，如果病人心率不低于60bpm，提升血压应用甲氧明或去氧肾上腺素或去甲肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄碱或多巴胺◆麻黄碱和多巴胺可使心率增加，增加心肌氧耗量，易有大心绞痛，故不作为首选药物。防治术中发生低血压的最佳方案麻醉期间补充液体同时预防性使用血管活性药物是防治术中低血压的最佳方案低容量低血压表现与治疗表现：（1）低血压（2）快心率常见（3）低容量因素：出血、静脉回流、腔隙液引流（4）容量指标：CVP、PCWP、SVV、LVEDV、Hb…（5）低灌注：黏膜、色泽、尿量；（6）液体治疗反应治疗：（1）液体治疗（输血、输液）（2）容量指标:CVP、PCWP、SVV、LVEDV、Hb…（3）Hb（7～10g/dl、10g/dl）（4）反馈Hct反应出血的敏感性与特异性失血后→毛细血管的压力↓→组织液重吸收→血液稀释分布性/心源性/梗阻性休克→毛细血管淤血→血管通透性增加→组织液重吸收不显著过敏类过敏低血压的表现与治疗表现：（1）低血压（2）慢心率（3）无低容量因素﹢可疑药物给予（4）皮肤黏膜充血皮疹（5）低容量表现：CVP、PCWP、SVV、LVEDV、Hb…（6）气道反应（7）治疗反馈：液体﹢药物（8）心脏按压效果不佳（左心缩小）治疗：（1）停可疑药物（2）容量﹢血管活性药物（3）皮质激素（4）钙离子？（5）处理气道高发应感染性休克低血压的表现和治疗表现：（1）低血压（早期DBP）（2）快心率（SIRS）（3）早期无低容量表现：CVP、SVV、Echo（4）外周灌注：乳酸、尿量（5）感染因素：肠坏死、腹膜炎、肾盂肾炎（6）血管通透性增加，动静脉短路开放（7）易MODS。疾病进展（1）低容量表现（2）血管通透性增加，组织水肿；（3）进一步氧利用障碍（4）心功能不全（5）肺动脉高压治疗：（1）抗感染、消除感染病灶（2）液体治疗﹢血管活性药物（3）糖皮质激素（4）支持治疗。心肌缺血低血压的表现和治疗表现：（1）病史；（2）低血压低脉压（3）心率偏快；（4）GCG表现：T波、ST-T、早搏或更严重；（5）左心衰：肺淤血/低氧合；（6）肺高压和TEE节段性收缩异（7）易恶性心律失常，常继发于麻黄碱。治疗：（1）消除诱因：心脏手术/胸科手术/出血/浅麻醉/药物加重氧供需失衡；（2）硝酸甘油；（3）去甲肾上腺素维持DBP，发挥NE正调节；（4）在NTG﹢NE基础上，慎重降心率；（5）能够及时发现与预防心梗（6）禁忌新斯的明；（7）术后加强监护与CAD的治疗评估。张力性气胸低血压的表现和治疗表现：（1）低血压；（2）慢心率；（3）低氧合；（4）突发无低血容量诱因；（5）易Cardiacarrest；（6）肾上腺素维持；（7）一侧呼吸音消失/胸腔膨隆？治疗：（1）及时诊断；（2）放气治疗；（3）闭式引流心包填塞低血压的表现和治疗表现：（1）低血压低脉压；（2）快心率依赖；（3）心音遥远；（4）右心容量：颈静脉怒张/CVP；（5）左心低容量：SVV/LEVEV；（6）Echo确诊。治疗：（1）麻醉诱导风险大：KET；（2）穿刺与切开引流。肺动脉栓塞低血压的表现和治疗表现：（1）低血压；（2）快心率；（3）低氧合；（4）呼气末动脉血CO2矛盾；（5）右心压力增加：颈静脉怒张/CVP增加/RBBB（6）严重左心前负荷：SVV/LEVEV。治疗：（1）小栓塞保守；（2）大栓塞手术。有血压才会有一切