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急性心肌梗死溶栓的护理查房2013-12-20晏庆华12/5/2020急性心肌梗死非心律失常定义诊断临床表现12/5/2020冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌缺血性坏死。12/5/2020急性心梗病因与发病机制：基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断），使冠状动脉完全闭塞。12/5/2020如何诊断典型临床表现特征性的心电图改变血清心肌酶的改变12/5/2020•先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。•疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。12/5/2020心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。12/5/2020全身症状：发热，心动过速胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降12/5/2020特征性心电图•1，ST段弓背向上抬高•2，病理性Q波（宽而深的Q波）急性广泛前壁心肌梗死12/5/2020血清心肌酶•心肌肌钙蛋白（特异性指标）•肌红蛋白（出现最早）心肌酶起病高峰恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h12/5/2020病例导入•床号：C-49姓名:龙治仙性别:女年龄:62岁住院号：1351104••现病史：患者诉4日来反复出现胸闷、胸痛，胸痛位于左胸部、心前区，每次持续数分钟后缓解，未行诊治，今日约14时患者突发胸痛，胸痛为压榨样闷痛，伴大汗淋漓，疼痛持续数小时无缓解，病后患者急至沾益县医院诊治，给予硝酸甘油扩冠、盐酸多巴胺升压等治疗后急诊转入我院急诊科，行心电图检查提示急性心肌梗塞，给予负荷剂量“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯比格雷片”药物抗血小板治疗后为求进一步诊治2013年10月28日20时33分拟诊“急性广泛前壁心肌梗死”收住我科，•既往史：否认糖尿病、高血压病、输血史、药物过敏史，否认“肝炎、结核”史，否认特殊药物使用史，预防接种史不详。无手术外伤史。•基本情况:神志清楚，精神差，急性痛苦面容，二便正常•生命体征：体温36.5℃，脉搏67次/分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压105/77mmHg，双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反射灵敏。12/5/2020专科评估：•心前区无隆起，心尖搏动正常，心脏无震颤。•叩诊心界正常。•心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。•心电图示：窦性心律，V1-V6导联Q波，ST段抬高0.1-0.2mv。•心脏彩色多普勒检查示：节段性室壁运动异常（前间壁、前壁）。左室舒张功能降低。心包少量积液。•普放躯干床旁被动卧位摄片：心肺未见明显异常（主动脉结凸出）。•肌红蛋白:617.0ug/L、肌钙蛋白:11.08ug/L12/5/2020诊断•1、冠心病，急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，KillipⅣ级；•2、上消化道出血并轻度贫血；•3、心源性休克。12/5/2020诊疗计划•1、吸氧、卧床休息，心电监护、下书面病危通知，严密监测病情变化；•2、抗凝、抗血小板聚集：低分子肝素钙、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷，患者已急诊科负荷剂量“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯比格雷片”药物，给予常规剂量维持；•3、调脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片；•4、患者目前血压需盐酸多巴胺升压维持，暂未使用ACEI/ARB及β受体阻滞剂；•5、改善循环、改善心肌代谢：左卡尼汀、瓜蒌皮针；•6、抑酸预防应激性溃疡：泮托拉唑•7、维持水盐电解质平衡。•8、患者胸痛6小时余，目前仍有胸痛，心电图提示V1-V6导联Q波，ST段抬高0.1-0.2mv，患者有尿激酶溶栓指征，经患者家属同意，给予尿激酶静脉溶栓。12/5/2020病程记录•2013-10-2901:28：患者心电监护提示短阵室速，患者胸闷、胸痛减轻，无气促、呼吸困难。查体：脉搏70次/分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压110/76mmHg。急诊电解质、心肌酶、心肌标志物:肌红蛋白:617.0ug/L、肌钙蛋白:11.08ug/L、肌酸激酶:637U/L、乳酸脱氢酶:269U/L、肌酸激酶同工酶质量:91.1ug/L、天门冬酸氨基转移酶:87U/L、葡萄糖:6.60mmol/L;血钾3.8mmol/L.给予盐酸胺碘酮持续缓慢泵入抗心律失常，继续观察病情变化。12/5/2020病程记录•2013-10-2908:40：患者于08：30分出现呕吐一次，呕吐物为咖啡状胃内容物，量约200ml。查体：脉搏72次/分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压88/66mmHg。患者消化道出血给予奥美拉唑针静推，停用阿司匹林肠溶片、低分子肝素，请消化科会诊协助诊治消化道出血，复查血常规，继续观察病情变化等处理。今晨给予急诊血细胞分析：白细胞计数:15.8×10^9/L、淋巴细胞百分比:14.5%、单核细胞百分比:2.4%、中性粒细胞百分比:82.8%、嗜酸性粒细胞百分比:0%、中性细胞绝对值:13.1×10^9/L、嗜酸性细胞绝对值:0×10^9/L;血红蛋白：126g/L，12/5/2020病程记录•2013-10-2910:47：患者消化道出血消化科急会诊，会诊意见：奥美拉唑针静滴每12小时一次，奥曲肽持续泵入止血，继续积极补液治疗，监测血常规，查大便常规+潜血，若病情允许，停用或减少抗凝药使用，复查血常规，必要时联系输血，遵会诊意见给予执行，急诊血常规：目前血红蛋白：126g/L，暂无输血指征，给予继续观察，反复复查12/5/2020抢救记录•2013-10-3018:44：患者诉燥热不适，伴出汗，稍感胸闷，无胸痛、心悸、呼吸困难、腹痛、恶心呕吐、晕厥、黑朦表现，日间入量941ml，出量550ml。入院至今未解大便。查体：体温37.3℃，血压91/57mmHg（大剂量盐酸多巴胺升压维持下，40ml/h泵入）。四肢肢端皮肤湿冷，躯干部皮温正常。患者休克，使用大剂量多巴胺维持血压，给予加用去甲肾上腺素联合升压抢救处理，患者禁食，予适当补液扩容支持治疗，并给予急诊抽血等抢救治疗。12/5/2020病程记录•2013-11-0122:50：患者22：30测体温：38.0℃，查体：血压：100/65mmHg，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率：72次/分。嘱给以物理降温处理。•2013-11-0509:38：患者无胸闷及胸痛，无呕血及黑便，饮食及两便正常。查体：血压：92/69mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，心率78次/分，律齐，肌钙蛋白I:6.42ng/ml12/5/2020病程记录•2013-11-14，09：00：入院后给以升压纠正休克、补液、改善心肌代谢、调脂、改善冠脉循环等综合治疗，目前患者血压平稳，无胸痛及呼吸困难。查体：血压：90/60mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，心率,70次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛,肠鸣音正常，双下肢无水肿，家属及患者要求转普通病房继续住院治疗，于当日转入二病区继续治疗。•2013-11-1908:15：经治疗患者目前病情好转稳定，评估患者病情，患者未能进一步耐受冠脉造影术及PCI术，给予出院服药继续治疗。12/5/2020治疗•1、一般治疗•包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改为75-150mg每日一次，长期服用。12/5/2020治疗•2、保守治疗•对症处理解除疼痛可选用以下药物：•(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用•(2)疼痛较轻者可用复方双氯芬酸钠25mg或双氯芬酸钠盐酸利多卡因75mg肌注。•(3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊5-20mg每日三次。•(4)β-受体阻滞剂：美托洛尔12.5-50mg每日2次；缓释片23.75-190mg每日次•(5)抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者通过鼻导管或面罩给予间断或持续给氧。12/5/2020•3、溶栓治疗（1）溶栓药物在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注。濒临坏死的心肌可能得以存活或使梗死范围减少。常用药物：•1）尿激酶(150万IU用生理盐水溶解,再加入100ml0.9%NS液体中,30分钟内静脉滴入。•2）瑞替普酶：瑞替普酶是人类组织型纤溶酶原激活物的一部分，在大肠杆菌内合成属于第三代溶栓药物，具有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应小的特点。12/5/2020•（2）监测指标•①持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2h内每30min描记心电图1次，观察ST-T回降情况;•②严格按时间采血，监测心肌酶酶峰变化;•③观察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻出血及病人意识情况。•（3）溶栓成功指标•①心电图抬高的ST段于溶栓后2h内回降，在抬高最显著的导联回降≥50%;②胸痛于溶栓后2h内基本消失;③于溶栓开始不久出现再灌注心律失常（室早、室速、室颤较为常见，房颤不多见）;④血清肌酸激酶、肌钙蛋白峰值提前。12/5/2020护理•1、溶栓前观察和护理•①立即置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物品。②消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟通，要求护士沉着冷静，动作有条不紊，适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。③迅速建立两条以上静脉通路，两条选用静脉留置针，方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。12/5/2020•④吸氧：采用鼻导管吸氧，流量4L/min～6L/min，吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。•⑤心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每15min～30min记录心电图1次，并固定各导联位置，以便观察溶栓前后ST-T的动态演变，为治疗方案提供客观资料。•⑥积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确。⑦遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等，及时取回结果。⑧遵医嘱应用胃黏膜保护剂，以预防消化道出血。12/5/20202、溶栓时观察和护理①尿激酶从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓药物。•使用方法：150万单位+NS100ml静脉滴注，30min内滴完，现配现用。辅助用药：口服阿司匹林、波立维，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射）以维持治疗②准确记录用药开始和完毕时间，同时观察穿刺部位有无渗出。③严密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品。12/5/2020•4、溶栓后护理•（1）严密观察病情，监测生命体征变化，持续心电监护，观察心率、心律、血压变化，并询问病人胸痛缓解程度。溶栓完毕立即采血化验凝血系列。•（2）严密观察有无出血倾向：①内脏出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;②浅表或体表出血,主要有穿刺或破损部位。•（3）静脉溶栓疗法是治疗急性ST-T抬高性心肌梗死的常规疗法，出血是溶栓的重要并发症。护士要做好溶栓前的护理评估及药品、物品准备，按医嘱尽快准确用药，溶栓过程中密切观察病情变化，准确收集判断溶栓成功与否的各项指标，同时做好心理护理及生活护理。12/5/2020溶栓不良反应•过敏反应：寒战、发热、皮