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胸痹河南中医学院第一临床医学院中医内科王永霞目录1.概述2.病因病机3.诊查要点4.辨证论治5.结语第一节第二节第三节概述1.定义----掌握2.历史沿革----了解3.西医相关病证----了解什么是胸痹胸痹定义部位+病机命名痹：通“闭”，闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉闭阻，而表现“不通则痛”胸：病位在于心胸，通常是膻中周围、胸骨后；及非典型部位左肩、背部、上肢内侧、直至左手小指端、咽喉部、下颌、胃脘部等胸痹定义定义：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心冠心病－一种古老的疾病•1972年，长沙马王堆汉墓出土女尸•辛追是西汉长沙国丞相利苍的妻子，死于公元前186年，时年约50岁。是世界上首次发现的古代湿尸，出土后震惊世界。•对辛追的尸体进行解剖分析之后，除发现这位贵妇人患有冠心病、动脉粥样硬化、胆石症、肠道寄生虫、血吸虫病等多种疾病。历史沿革《内经》最早描述胸痹的临床表现、病位、治疗：表现：“卒心痛”、“厥心痛”之称“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛…真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”病位：“邪在心，则病心痛”治疗：提出针刺之法，“心病宜食薤”《金匮要略》设专篇、创病名、提出病因病机、治疗方剂：专篇论述、创立病名：《胸痹心痛短气病脉证治》病因病机：“阳微而阴弦”——治以温通阳气、散结宣痹为主治疗：创立栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸等9张方剂宋金元时期论述、治疗方法加丰富：《世医得效方》创苏合香丸以治“暴卒心痛”《太平圣惠方》收集治疗本病的方剂甚丰，以芳香温通为主，兼顾气血阴阳的亏虚，标本兼顾，丰富了胸痹的治疗内容明清时期胸痹认识进一步提高：《玉机微义.心痛》：论胸痹实证、虚证，补前人之未备。并对心痛与胃脘痛进行了明确的鉴别。提出了活血化瘀的治疗方法：《证治准绳.诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛证候特征本病多发于中老年人，多由情志、饮食、劳倦、气候而诱发，常伴心悸、气短等疼痛部位以膻中或左前胸部为主，亦可见肩背、前臂、咽喉、胃脘部等疼痛性质以发作性闷痛为主疼痛持续时间多为数秒钟至数十分钟本病舌象脉象表现不一而足西医相关病证本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死）关系密切其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，可参照本节内容辨证论治注意实际临床及“国标、行标”中“胸痹”：特指“冠心病、心绞痛”并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴心血管－AMI、主动脉夹层、UA、心包炎、心肌炎…呼吸－肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎…食道－返流性食道炎、食道痉挛…腹部疾患－胃肠/胆囊炎、破裂异位…肌肉骨骼系统－肋软骨炎、带状疱疹、创伤…胸痹是如何形成的病因病机•病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素•病机有虚、实两端–实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻滞心脉——不通则痛–虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养——不荣则痛病因病机1、寒邪内侵素体阳虚暴寒折阳寒凝气滞寒主收引凝滞气血血行瘀滞胸阳痹阻胸痹本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发《医门法律中寒门》：胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之《类证治裁胸痹》：胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也病因病机2、饮食失调肥甘厚味过嗜烟酒伤脾生痰上犯心胸阻遏胸阳心脉闭阻胸痹久则痰瘀互阻•湿热内蕴化生痰火常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发病因病机3、情志失调忧思伤脾脾失健运痰浊内生痹阻胸阳心脉闭阻不通则痛胸痹郁怒伤肝肝郁气滞化火灼津气滞痰阻气滞血瘀痰瘀交阻因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因气血亏虚阴津耗伤病因病机4、劳倦内伤劳倦久病脾胃虚弱运化失职气血亏虚胸痹心脉失养积劳伤阳心肾阳虚鼓动无力阳虚寒侵血脉不畅体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发病因病机5、年迈体虚年老肾气自半精血渐衰肾阳虚衰肾阴亏虚心阴不足心肾阳虚因虚致实不能鼓动五脏之阳—心气阳虚—脉失温运—痹阻不畅阴寒痰饮乘于阳位—阻滞心脉不能鼓动五脏之阴—水不涵木—心肝火旺—心阴耗伤—脉失濡养心火炽盛—下灼肾水—耗伤肾阴诸虚致实—寒凝气滞血瘀痰浊—胸阳失运、心脉阻滞—胸痹病因病机寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚病因心，肝脾肾相关虚实两端，常相兼为病病位病性寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳，阻滞心脉气虚、阴亏、阳衰（肺脾肝肾亏虚）→心脉失养病邪病因病机不通则痛-实，不荣则痛-虚；病机转化病机发展趋势：由标及本，由轻转剧转归预后发病缓急：有缓作与急发之分预后：治疗及时得当病情缓解；反复发作→病情较为顽固；失治或失于调理→真心痛/心悸/心衰/脱证诊查要点1.诊断依据----掌握2.病证鉴别----熟悉3.相关检查----了解诊断依据如何诊断胸痹诊断依据主症次症易发人群诱因诊断诊断依据胸痹疼痛五要素：疼痛部位疼痛性质疼痛时间疼痛诱因疼痛缓解方式实际临床及“国标、行标”中“胸痹”：特指“冠心病、心绞痛”膻中或心前区左肩、背、上肢颈、咽、下颌上腹胃脘疼痛部位诊断依据五要素—部位诊断依据五要素—性质压榨样-憋闷、压迫、紧缩感濒死感、窒息感仅有胸闷不适或仅乏力不适烧灼感少有尖锐疼疼痛性质诊断依据五要素—持续时间通常为数分钟很少超过30分钟可一日数次或数日一次若大于30分钟通常考虑其他疾病疼痛持续时间体力劳动时情绪-兴奋、愤怒、焦急、紧张等寒冷饱餐吸烟疼痛诱因诊断依据五要素—诱因停止活动休息药物去除诱因缓解方式诊断依据五要素—缓解方式次症：常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧多见于中年以上发病？所有的胸痛都是胸痹吗心血管系统－AMI、主动脉夹层、UA、心包炎、心肌炎……呼吸系统－肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎……食道－返流性食道炎、食道痉挛……腹部疾患－胃肠/胆囊炎、破裂异位……肌肉骨骼系统－肋软骨炎、带状疱疹、创伤……五大器官系统与胸痛有关联鉴别诊断--与悬饮分类胸痹悬饮疼痛部位膻中或左前胸处胸胁处疼痛性质多为闷痛胀痛、刺痛多见疼痛持续时间短长疼痛加重因素劳累、饱餐、受寒、情志过激咳唾、转侧、深呼吸时痛处局部变化无可见胸廓饱满伴发症心悸、气短、喘息等咳嗽、咯痰等主要病机心脉痹阻饮停胸胁鉴别诊断--与胃痛分类胸痹胃痛部位膻中或左前胸处，可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘胃脘部疼痛性质闷痛多见胀痛多见疼痛持续时间短长合并症心悸、气短、喘促等纳呆、恶心、呕吐等压痛无有发病年龄中老年多见任何年龄真心痛：为胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候鉴别诊断--与真心痛相关检查非侵入性侵入性ECG、运动心电图、动态心电图超声心动图核素心肌显像负荷成像试验多排CT（MSCT）冠状动脉造影血管内超声（IVUS）血管内光学断层成像冠脉血管镜冠脉内压力导丝心电图ST段压低－ST段水平或下斜型压低0.1mV，J点以后持续0.08秒ST段抬高－两个或以上相邻导联ST段抬高≥0.1mV心电图运动试验运动试验阳性：运动中或运动后在QRS波结束后60-80ms出现ST段水平型或下斜型压低1mm与冠状动脉造影结果对比后，敏感性50%，特异性90％动态心电图诊断心肌缺血的“三个一”标准ST段水平或下斜型压低≥1mm持续时间至少大于1分钟两次缺血心电图表现至少间隔1分钟经胸超声心动图室壁运动异常对冠心病的诊断有意义，室壁运动异常包括运动减退、运动消失及矛盾运动，但室间隔运动异常应排除其它情况如束支阻滞，心室起搏等室壁运动异常对诊断急性心肌缺血或MI的阳性预测准确率大约为50%，阴性预测准确率大约90%排除其他心脏疾病：如心肌病、瓣膜病等多层螺旋CT冠脉造影检测冠状动脉硬化斑块介入治疗后的随访发现冠状动脉畸型及变异显示冠状动脉桥血管左主干前降支左旋支冠状动脉造影（CAG）冠状动脉造影仍是目前诊断冠心病的“金标准”！其他检查胃镜、钡餐检查腹部彩超X线：胸片、CT辨证论治1.辨证要点----掌握2.治疗原则----熟悉3.证治分类----掌握辨证要点1、辨标本虚实2、辨病情轻重，心痛重证当辨顺逆、防厥脱辨证要点–辨标本虚实虚分气血阴阳缓解期虚证突出本虚标实虚实夹杂实辨气滞/血瘀/寒凝/痰浊急性期实证为主辨证要点心气虚——心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代缓解期：辨本虚或本虚标实心阳虚——绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细气阴两虚——隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数辨证要点气滞——憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦发作期：辨标实血瘀——刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩寒凝——胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细痰浊——胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细辨证要点闷痛——闷重痛轻，善太息，与情绪有关，多属气滞胸闷天阴加重，身胖痰多，苔腻，多为痰浊刺痛——固定，舌紫黯，瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀血瘀证为最常见证型，多兼夹他证灼痛——多由火热，分清虚实；实火、痰火、阴虚有火绞痛——遇寒则发，得冷加剧。寒凝心脉；阳虚内寒；阳虚暴脱危重隐痛——多见于缓解期，疼痛隐隐。劳后易发多气虚；畏寒肢冷属阳虚；心悸少寐舌淡多心血亏虚；隐痛而烦头晕耳鸣多阴虚辨疼痛性质辨证要点疼痛持续时间短暂：多轻辨病情轻重持续时间长，反复发作者：多重疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者：顺症服药后难以缓解者：常为危候一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比；但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者，病情较重治疗原则发作期：祛邪治标缓解期：扶正治本先治其标后治其本或虚实同治标本兼顾祛邪治标：气滞，疏理气机寒凝，辛温通阳血瘀，活血化瘀痰浊，泄浊豁痰扶正治本：气虚，补气血虚，养血阴虚，滋阴阳虚，温阳证治分类心血瘀阻证气滞心胸证痰浊闭阻证寒凝心脉证气阴两虚证心肾阴虚证心肾阳虚证证治分类辨证依据主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背兼症：伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重舌脉：舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩1.心血瘀阻证治法：活血化瘀，通脉止痛证治分类方药：血府逐瘀汤加减常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝，调畅气机，行气活血；当归、生地，补养阴血；降香、郁金，理气止痛1.心血瘀阻证证治分类1.心血瘀阻证•用药加减：•①瘀血痹阻重症，胸痛剧烈，加乳香、没药、郁金、降香、丹参，加强活血理气之功•②血瘀气滞并重，胸闷痛甚，加沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛之药•③寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品；或人参、附子等益气温阳之品证治分类1.心血瘀阻证•变证：•①若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；•②若卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品证治分类辨证依据主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重兼症：或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒舌脉：苔薄或薄腻，脉弦细临床特征：痛、闷、胀、走2.气滞心胸证治法：疏肝理气，活血通络证治分类方药：柴胡疏肝散加减常用药：柴胡、枳壳，疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎、赤芍，活血通脉；2.气滞心胸证证治分类•变证：•①胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用•②气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌